【关键词】慢性焦虑；广泛性焦虑障碍；药物治疗；心理治疗；物理治疗

诊断标准

【临床表现】

在至少6个月的多数日子里，对于诸多事件或活动（例如工作或学校表现），表现出过分的焦虑和担心（焦虑性期待）。

个体难以控制这种担心。

这种焦虑和担心与下列6种症状中至少3种有关（儿童只需1项）：

• 坐立不安或感到激动或紧张。
• 容易疲倦。
• 注意力难以集中或头脑一片空白。
• 易怒。
• 肌肉紧张。
• 睡眠障碍（难以入睡或保持睡眠状态，或休息不充分、质量不满意的睡眠）

【病程】

• 不少于6个月。

【社会功能损害】

• 这种焦虑、担心或躯体症状引起有临床意义的痛苦
• 导致社交、职业或其他重要功能方面的损害

【鉴别诊断】

• 这种障碍不能归因于某种物质（例如，滥用的*品毒**、药物）的生理效应，或其他躯体疾病（例如，甲状腺功能亢进）。
• 这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释。
• 惊恐障碍：焦虑或担心发生惊恐发作
• 社交焦虑障碍：自我或他人的负性评价
• 强迫障碍：被污染或其他强迫思维
• 分离焦虑障碍：与依恋对象的离别
• 创伤后应激障碍：创伤性事件的提示物
• 神经性厌食症：体重增加
• 躯体症状障碍：躯体不适
• 躯体变形障碍：感到外貌存在瑕疵
• 疾病焦虑障碍：感到有严重而无法治愈或无法确诊的疾病
• 精神分裂症：妄想信念

治疗目标

• 缓解或消除当事人焦虑症状及伴随症状
• 提高临床显效率、治愈率，减少病残率、自杀率
• 恢复当事人社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的痊愈
• 预防复发

治疗原则

• 综合治疗：药物治疗和心理治疗对广泛性焦虑障碍均有效；二者联用更有助于全面改善预后。
• 长期治疗 包括急性期、巩固期、维持期治疗。
• 个体化治疗 全面考虑当事人的年龄特点、躯体状况、既往药物治疗史、有无并发症，因人而异进行个体化治疗。

治疗策略

【急性期治疗】

• 控制症状，尽量达到临床痊愈。
• 6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物
• 或者联合使用两种不同作用机制的药物。

【巩固期治疗】

• 至少维持2～6个月
• 过早停药会病情变得不稳定，复发风险大。

【维持期治疗】

• 药物不减量至少维持12个月。
• 维持治疗结束后，若病情稳定，可缓慢减药直至停药。
• 密切监测复发的早期征象，一旦发现复发征象，迅速恢复原治疗。

规范化治疗方案

• 一旦确诊，尽早开始治疗。
• 告知当事人及家属可能的治疗选择：药物治疗、心理治疗及二者联合治疗。
• 首发当事人的选择：根据病情及伴随症状情况确定治疗方法，可在急性期同时运用药物治疗与心理治疗，症状缓解后采用一种治疗方式维持治疗
• 反复发作或慢性病程持久者，常常需要联合治疗。
• 首选心理治疗的情形：轻中度焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）等。
• 首选药物治疗的情形：无明显诱因且病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病等。

药物治疗前的准备

【选药的依据】

• 当事人年龄
• 既往治疗反应
• 自杀风险评估
• 自伤风险
• 耐受性
• 当事人对治疗药物的偏好
• 就诊环境
• 药物的可获得性
• 药物治疗费用
• 当事人的治疗依从性

【药物治疗前的告知要点】

• 药物性质和药理作用
• 药物起效时间
• 预估的疗程
• 可能出现的不良反应及对策
• 需要遵医嘱服药
• 突然停药可能出现停药反应
• 意外事件的合并用药及注意事项
• 双方需要签署书面知情同意书

急性期的药物治疗

【一线选择】

• 文拉法辛（CFDA及FDA批准的适应证）
• 帕罗西汀（FDA批准的适应证）
• 艾司西酞普兰（FDA批准的适应证）

【二线选择】

• 度洛西汀（FDA批准的适应证）
• 苯二氮卓类药物：可在治疗治疗初期合用以加快起效速度，但不建议使用超过2～4周。

【用药原则】

• 小剂量开始，逐步递增
• 根据疗效、不良反应、耐受情况，增至足量和足疗程
• 急性期疗程至少4～12周
• 尽可能使用最小有效剂量，以减少不良反应
• 加强随访及健康宣教，提高当事人的服药依从性

【疗效评估】

• 急性期治疗12周，定期评价疗效
• 疗效评估工具：汉密顿焦虑量表（HAMA）
• 用药期间，每1～2周进行疗效及不良反应评定。
• 如治疗有效，进入巩固维持期治疗，继续以有效剂量治疗6个月至1年。

【疗效不佳的应对策略】

• 急性期结束时，如一线治疗疗效不明显，可考虑换药，选择二线治疗。
• 如二线仍无效，换用其他SSRIs、三环类药物。如有效则进入巩固维持期治疗，继续以有效剂量治疗6个月至1年。
• 如仍无效，联合药物治疗与心理治疗，或合用SSRIs/SNRIs与苯二氮草类药物；或联用SSRIs与非典型抗精神病药；如有效则进入巩固维持期治疗，继续以有效剂量治疗6个月至1年。
• 如仍无效，判断服药依从性、重新讨论诊断、根据有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案。

【减停药物的原则】

• 巩固治疗结束后，如病情稳定，可适当减量。
• 减药过程应缓慢，逐渐减少药物剂量。
• 制定预案，警惕停药过快导致的焦虑反跳、戒断症状或复发
• 减药时间至少2～3个月
• 如果出现停药反应，建议到医院就诊。
• 轻度停药反应，密切监测
• 严重停药反应，考虑重新开始药物治疗，逐渐减药，密切监测。

心理治疗

心理治疗首选认知行为疗法（CBT）。

【门诊的CBT设置】

• 15～20次治疗性会谈
• 每次40～60分钟
• 约持续12-16周

【住院期的CBT设置】

• 15～20次治疗性会谈
• 每天1次
• 疗程3～4周

【出院后的CBT设置】

• 出院后再随访3～4个月
• 每月1～3次
• 8个月共20次左右

【疗效评价及应对】

• 每3-4次，应进行疗效评价，评价工具为汉密顿焦虑量表（HAMA）
• 治疗有效：继续CBT治疗，定期评价疗效；
• 治疗无效：应及时予以再评估、转介给其他心理治疗师或给予药物治疗，或者辅助以物理治疗（重复经颅磁刺激、生物反馈等）