一、QRS低振幅的定义
1.肢体导联：不超过0.5mV
2.胸前导联：不超过1.0mV
二、QRS波振幅变低的常见原因
1.心脏因素
（1）心肌变性：弥漫心肌损害→QRS低振幅变低
1）心肌淀粉样变性
1°：概述
A：淀粉样变性系指组织内积聚大量具糖蛋白性质的纤维物质，图为血清蛋白电泳，可见 M蛋白 。
B：当存在心肌淀粉样变性时，肥厚室壁是由 无电活动的淀粉样物质 组成的，故弥漫的心肌损害使 心室除极向量减弱 ，心电图表现为 QRS波形低电压，ST-T段改变
2°：一个案例
A：病史： 50岁男性，主因 “活动后气短，夜间阵发性呼吸困难2个月” 入院，既往体健， 入院查血压、血糖、血脂无异常 。
B：心电图示：右束支传导阻滞 ， 肢体导联 及 胸前导联低电压ST-T低平
C：心脏彩超： 左心房、右心房增大， 左室射血分数（LVEF）40% ，左室壁厚度14mm，心肌回声不均匀，可见 细颗粒状回声 ， 左右心室壁运动均减弱
D：磁共振成像：心脏体积增大，以心房为著 ， 左心室心肌壁增厚
E：行心内膜心肌活检：心内膜下可见均匀红染样物沉积 ， 刚果红染色阳性 ，符合 淀粉样变
F：行腹壁皮肤活检： 示皮下脂肪小叶间血管少量粉染物质。组化染色结果： 刚果红染色（+） ，考虑为 淀粉样变性
2）心肌脂肪样变性或脂肪浸润
1°：概述
A：细胞内甘油三酯(TG)增多或氧化酶功能降低，导致 异常脂肪蓄积 ，形成 脂滴 ，即 心肌细胞脂肪变性 ，其常见原因为 局部心肌缺血缺氧
B：如缺血缺氧持续存在， 心肌细胞内脂肪蓄积将逐渐增多 ，严重的脂肪变性可影响心肌的功能，造成导联低电压
2°：一个病例
A：病史：25岁男性，主因 活动后胸闷、心悸3天 入院，既往体健
B：心电图示 肢体导联及V5、V6导联低电压 ， 广泛ST段抬高
C：冠脉造影： 阴性
D：心脏彩超：室间隔及左、右室壁厚度正常， 左室心尖部显示欠佳，可见不规则回声浸润心肌，分界不清 ，局部室壁运动大致正常
E：心脏磁共振：左室体积增大，横径约66mm， 左室心尖部心肌内可见分叶状6.0*3.7cm膨胀性生长的肿块影 ，并向 心外脂肪浸润 ，病灶HASTE序列高信号
3）心肌纤维化
1°：概述： 心肌纤维化使心脏间质发生炎症细胞浸润， 纤维组织增生 ，造成心脏收缩和舒张功能障碍以及对心脏电兴奋的干扰，弥漫的心肌损害破坏了心脏复极化，造成QRS波形低电压
2°：一个病例
A：病史： 55岁男性，主因 “发作性气短5月，加重1月” 入院，伴 腹胀、纳差、尿少 及 双下肢浮肿 。既往体健
B：心电图：窦性心律不齐，肢体导联低电压
3°：心脏彩超： 左室舒张末内径70mm，收缩末内径50mm，射血分数33%。左心及左房增大，左心功能明显减低， 室壁运动欠协调，运动幅度及收缩增厚率弥漫性减低 。
4°：磁共振： 延迟强化示 左室心肌弥漫性条片状延迟强化影 ，大部分病灶位于心肌中层，前壁及间隔壁为著。
（2）心肌坏死：心肌细胞数目减少→QRS振幅变低
1）概述
急性心肌梗死后，部分心肌坏死，坏死的心肌细胞不能复极、亦不能产生动作电流，失去电活动能力，故其 综合心电向量背离梗死区域 ，其 正向波减少或消失 ，导致 梗死后相关区域QRS振幅降低
2）一个病例
A：病史：77岁女性，既往陈旧性下壁心肌梗死病史
B：心电图： 窦性心律，V2-V6导联T波倒置，肢体导联低电压
（3）心包炎症：电流“短路”体表电流减少→QRS振幅变低
1）81岁男性，主因“ 阵发性心慌、憋气5月余，再发2月 ”入院
2）患者5月*房行**颤射频消融术院
3）2月前再发上述症状，憋气症状加重，就诊于外院，检查提示 胸水 ，共抽胸水3天，各抽出1000ml、700ml和300ml
4）心脏彩超：心包腔内微量积液，心包脏、壁层增厚，以右室后壁、侧壁、左室侧壁及心尖部为主， 增厚心包回声增强
5）考虑 心包缩窄性改变
（4）心包积液：心脏电活动被液体隔绝→QRS振幅变低
1）63岁男性，主因 “头晕伴心悸1天” 入院，既往有 高血压、冠心病 病史。
2）入院查体： 血压82/45mmHg，心率110次/分
3）入院心电图： 全部导联低电压，尤其是肢体导联，同时可见心前区导联电交替
4）心脏彩超：剑突下、胸骨旁短轴、胸骨旁长轴及四腔心切面均提示 心包积液 。
5）诊断： 心包积液，心脏压塞
2.非心脏因素
（1）肺部疾病（例如：气胸、COPD、胸腔积液等）
1）气胸
22岁患者，心电图示 肢体导联、V5-V6导联低电压
胸腔气体增加,心脏受压而移位，由于气体的电导力比正常肺组织低，传导阻力增加，从而使QRS电压明显降低
胸片： 胸腔闭式引流状态，右侧气胸较前消失
行胸腔闭式引流术抽出积气后，复测心电图可见 肢体导联振幅较前明显增高
2）COPD
1）65岁男性， 因劳力性呼吸困难加重伴胸闷、喘息和咳嗽入院 ，既往吸烟史，诊断COPD
2）COPD为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，由于 过度充气 ，电导力降低，传导阻力增加，导致 导联低电压
3）胸腔积液
A：在中等及大量胸腔积液情况下，纵膈有不同程度偏移，积液可使 心肌激动产生的电流“短路” ，传至体表有 电流减少 ，出现 低电压改变
B：本图患者中等量左侧胸腔积液，心电图特征： 心率102次/分，V5、V6低电压，I、aVL电压正常
（2）全身因素（例如：严重营养不良等）
1）82岁男性，身高170cm，体重45kg，BMI 15.57kg/m2
B）营养不良时体重下降，皮下脂肪减少，心肌细胞萎缩，心肌收缩力减弱，心搏出量少，心电图示低电压
（3）其它因素（例如：皮肤干燥等）
1）患者老年女性， 皮肤干燥，电传导减弱 ，行心电图检查可见肢体导联低电压
2） 予导电糊涂抹后复测心电图可见导联振幅正常
三、QRS低振幅的临床意义
1.为相关心脏和心外疾患的临床诊断提供依据
2.当 QRS振幅变低和影像学检查证据（心室肥厚）相悖时，提示诊断线索
3.本例的 QRS低振幅 和 心室肥厚 的程度相悖
4.最终诊断： 心肌淀粉样变性
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