当风险来临的时候，如果保险不能顺利理赔，可能是大家最为焦虑和无助的时候。今天我们就来聊聊如果发生了理赔纠纷，一般如何处理，如何来应对？
据数据统计，保险公司拒赔最为突出的三大原因分别是：带病投保、等待期出险、不符合“意外”定义。
隐瞒既往病史：对于健康险而言，投保人在投保前就已患有的疾病和症状，没有进行如实告知，按照我国保险法明文规定，均不在承保范围内，这种情况比价容易理解，所以不能为了顺利投保而隐瞒实际情况。
等待期出险：为了有效防范道德风险，降低逆选择发生的可能性，保险公司通常都会对重疾和医疗保险设置“等待期”，也就是平常所称的“观察期”，只有过了等待期才能理赔。
不符合意外：比如跑步的猝死、高原反应、高温中暑、食物中毒等情况都不属于意外，我们普通人理解的意外和保险公司的定义是有些差距的，保险公司对于意外的定义是：外来的、突发的、非本意的、非疾病的。关于不符合意外的一些情况。
还有就是代理人在销售时由于各种原因，没有如实告知全部条款内容，在投保时忽视了免责事项，所以导致投保人对保险期望过高，导致理赔时发生纠纷，建议大家在投保时还是仔细了解一下保险合同内容（一分钟读懂合同），不可盲目与大意。
发生了理赔纠纷，我们可以通过协商、仲裁、诉讼三种方式来解决：
协商：协商是指合同双方在自愿、互谅、实事求是的基础上，对出现的争议直接沟通，友好磋商，消除纠纷，对所争议问题达成一致意见，自行解决争议的办法。
仲裁：国家对保险企业的监管特别严格，各类保险合同有几百种之多，各保险合同的保险条款内容各异。仲裁委员会从各保险公司聘任了一批仲裁员，由懂保险的人来处理保险纠纷，能使保险纠纷得到公正合理的解决。仲裁程序简便灵活，许多纠纷当天就能结案。仲裁裁决一裁终局，不能上诉、申诉，节省了当事人的时间。
诉讼：诉讼是指保险合同当事人的任何一方按法律程序，通过法院对另一方当事人提出权益主张，由人民法院依法定程序解决争议、进行裁决的一种方式。这是解决争议最激烈的方式。
除此之外还有一种赔付方式，我猜99%的朋友都不知道，今天我们一起来看一下，它就是——通融赔付。
保险公司都会预留一定比例的资金用于通融赔付，具体是指保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为。直白的说就是，按照程序和合同来讲不应该理赔，但是通过通融赔付，也能拿到理赔款。
通融赔偿一般在下面几种情况下使用：
保户的业务量很大，而且信誉比较好。
有利于保险公司经营发展。
有利于市场竞争，留住客户，维护公司信誉。
保险公司承担社会责任，与受害人共担风险。
中国保险行业自1980年开始恢复营业后 ，由于从0起步，很多地方不是很规范，再加上部分保险代理人专业技能不强，流动性很大，所以发生了纠纷很难一句话说清是谁的问题。
另外如果出现保险公司拒赔，自己搞不定情况，可以借助专业人士的力量。独立第三方保险经纪人是基于投保人的利益，帮助投保人制定投保方案、选择保险产品、处理保险理赔争议。
讲一个保险公司拒赔案例，在独立第三方保险经纪人的努力下理赔案例，从协议理赔50%到正常理赔100%，整个处理过程堪称教科书级别。和大家分享一下，或许能有所启发。
事情是这样的：
客户C女士于2018年7月15日投保XXXX百万防癌医疗险，生效日期是7月16日零时。8月20日，C女士在医院检查出肺部斑片状磨玻璃密度影，也就是肺结节。12月13日，确诊为（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
2019年1月3日，C女士向保险公司申请理赔。3月19日接到保险公司处理结果：原则上不能理赔，但愿意与客户协商理赔50%。
保险公司之所以敢这么操作，是因为发现了两个点，一是未如实告知（投保前患有乳腺结节），二是等待期内出险（8月20日查出肺部结节的位置和12月13日确诊肺癌的部位一致）。
这两条证据都对客户很不利，换作常人估计就放弃了，让客户接受50%的理赔结果了。毕竟，有得赔总比没得赔要好啊。
庆幸的是，我同事并不是常人。他还想帮客户争取一把。仔细翻阅了客户之前的体检报告、保险条款以及相关医学知识之后，心里有底了。
第一步，反驳“投保前有乳腺结节未告知”。
C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中，都没有出现过“乳腺结节“的描述，一直都写的是“乳腺增生“。而保险公司的健康问卷问的是“乳腺结节“，“乳腺增生“≠“乳腺结节“，所以不存在未如实告知的情形。
第二步，反驳“等待期内确诊“。
该保险条款对确诊的定义是：指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续行放射性治疗或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。
C女士的合同生效日为2018年7月16日，等待期90天。做病理活检并最终确诊的日期是12月13日，已经过了等待期。虽然C女士在8月20日检查出肺部结节，但大小只有5mm，根据《亚太和中国肺结节指南》只需要6~12个月CT影像随访即可，并不需要立刻做进一步的检查确诊。
所以C女士的肺部结节并不算保险事故，更不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立。
就这样，保险公司好不容易发现的两条证据都被*翻推**了。客户也顺利获得了全额理赔，还给我同事送去了锦旗。
这个故事的结局很美好，但并不是每个客户遇到理赔纠纷，都能这么幸运的拿到钱。所以我想通过这个案例，分享一些处理保险理赔纠纷的思路：
1、投保前看清楚健康告知，确认是否符合投保条件。看清楚条款，确认保险责任是否齐全。
2、等待期内，尽量避免和医院以及体检机构发生交集，以免埋下隐患。没查出来问题还好，万一查出点什么呢？保险公司以“等待期内出险“为由拒赔，人为增加理赔难度。
3、前面都没问题，发生保险事故，保险公司拒赔。遇到这种情况，请保险公司出具书面的拒赔通知书，注明拒赔原因。如果属于不合理拒赔，收集证据逐条反驳。
4、如果自己搞不定，借助专业人士的力量。保险经纪人是基于投保人的利益，帮助投保人制定投保方案、选择保险产品、处理保险理赔争议。站在客观公正的角度，不为任何一家保险公司站台，会很好的维护客户合理合法的权益。
最后想说一句，买保险，买的不只是保险产品，还有后续服务。而后续服务中很重要的一条，就是维护客户合理合法的权益。出现理赔争议，如果是保险公司无理拒赔，能不能帮客户争取下来？这个很考验专业技术。同时，从事保险行业的经纪人是否有良好的职业道德？是否和某家保险公司存在直接的利益绑定？也都影响到客户的体验。另外有组数据讲：其实整个行业的保险公司拒*率赔**不到3%，绝大部分的案子都是赔的，只有少量的案子才不赔。为什么我们出门经常听到客户说买了保险是不赔的，很多其实只是听说，那么为什么不听见赔，听到的都是不赔呢，因为好事不出门，坏事传千里。
SUN本人站在客观和中立立场上，真诚希望普及大众对保险正确的理解，让更多人懂保险后才会去接纳，同时在最终选择购买保险的过程中找到更适合自己的保险，避免花冤枉钱。
欢迎大家后台留言互动，讲讲你怎么理解保险？为什么不敢买保险，或者买了保险后才发现买错了的那些坑。
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