文 | 健识局 陈语
编 | 健识局 严冬雪
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这两天，心血管内科病房住进来了一位老大爷，大爷因为患有房颤一直服用着华法林，这次老大爷就抓着医生的手问：
大夫，我听说现在有种新药，不用天天注意吃的，还不用天天跑医院抽血，据说效果强出血少。我不差钱。能不能换那个新药啊？医院挂号抽血真是太麻烦了！
医生刚回答说不可以，大爷就急了，说，“大夫是不是有好药不想给我用啊，为什么隔壁病房能用我就不行？”所以哪些患者可以用新型口服抗凝药，哪些患者又不能用呢？
华法林与新型口服抗凝药如何发挥作用？
原来这位大爷是个瓣膜性房颤的患者，在2个月前刚进行了心脏瓣膜置换术，体内有人工心脏机械瓣。
图/ 视觉中国
心脏瓣膜置换术，顾名思义，就是用人工的心脏瓣膜对已经*工罢**的瓣膜进行替换的手术。现在人工瓣膜的种类分为合成材料制成的人工机械瓣膜和用生物组织制成的人工生物瓣膜两种。那么，大爷的机械瓣膜为什么只能用华法林，就而不能用新型口服抗凝药？
华法林是抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝的合成，如同后羿射日要射下来多个太阳一样。也就是说，华法林是阻断了凝血的多个靶点来达到抗凝的作用，可以说是“全方位”抗凝。
而现在所说的新型口服抗凝药（NOACs）均作用在凝血瀑布中的单靶点，就像夸父追日，只对着一个太阳跑。如：现在市面上有的新型口服抗凝药分别为Xa*制剂抑**（如利伐沙班等）和直接凝血酶*制剂抑**（如达比加群）。这些药物是阻断了其中的一个靶点达到抗凝作用。
与华法林相比它们有诸多优势，包括无需频繁监测凝血指标、与药物食物之间相互作用少、大出血并发症相对较低等。但是这样的好药也不是适用于每一位病人。研究表明：与华法林相比，新型口服抗凝药可增加机械瓣膜置换术后患者血栓栓塞及出血的风险。所以，对于大爷这种机械瓣膜置换术后的房颤患者，目前指南只推荐使用华法林进行抗凝治疗。
用药前先弄清楚这些问题
相对于有很多优势的新型口服抗凝药（NOACs），患者是否可以使用呢？首先需回答以下几个问题：
1.我是不是需要用抗凝药？
在决定是否应用抗凝治疗前，都应充分评估脑卒中和体循环栓塞的风险及抗凝治疗可能导致的出血风险，需要专业的医生来评价患者从抗凝治疗中的净获益从而判断是否需要使用抗凝药物。
2.新型口服抗凝药适用于哪些人群呢？
新型口服抗凝药适用于非瓣膜病房颤患者。由于其疗效，安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。不过对于普通患者很难自己辨别是不是瓣膜性和非瓣膜性的房颤，这也需要专业的医生来诊断。
图/ 视觉中国
3.我已经被医生诊断为瓣膜性房颤，是不是就一定不能用新型口服抗凝药？
瓣膜性房颤患者能不能使用也是具体情况具体分析的，我们看看下面这个表格就可以知道了：
此外经皮腔内主动脉瓣膜成形术和经导管主动脉瓣置人术还有肥厚性心肌病尚无使用新型口服抗凝药的前瞻性研究。
4.这些新型口服抗凝药在使用中需要注意些什么呢？
首先需要检查肾功能：新型口服抗凝药部分通过肾脏清除。临床上根据一个叫肌酐清除率（CrCI）的指标来评价肾功能，这个指标是根据患者的年龄、性别、体重、血肌酐值计算出来的。非瓣膜病房颤合并轻或中度慢性肾脏疾病患者，可以选择新型口服抗凝药。达比加群酯不推荐用于肌酐清除率<30 ml/min的患者。阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不推荐用于肌酐清除率<15 ml/min的患者。所有新型口服不能用于透析患者。
然后需要看看自己的肝功能：现有已上市的4种新型口服抗凝药均部分经肝脏代谢。轻度肝损伤患者无需调整剂量，合并凝血功能障碍，腹腔积液或中度和重度肝功能损害的患者，新型口服抗凝药应视为禁忌。
然后注意的是：我是不是正在服用与新型口服抗凝药有禁忌相互作用的药品？
虽然相比华法林，新型口服抗凝药药物相互作用较少，但还是有个别药物共同应用属于禁忌，患者就诊时应告知医生正在服用的其他药品，避免出现禁忌联用情况。
健识小贴士
无论服用哪种抗凝药物，都需警惕抗凝药物可能发生的出血风险，需根据专业的医生指导选择药物，遵医嘱服用，不要随意更换药物或自行调整剂量。同时按时服用药物，避免错服漏服。
随着时代的进步，医学的发展，以后会有更安全、经济、有效的药物继续出现造福众多患者。
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