2020年初爆发的新型冠状病毒肺炎正在影响着各行各业，同样也影响着肿瘤患者的正常治疗。临床医生在兼顾疫情防控和医疗资源分配的情况下，尽所能为患者制定最适宜治疗方案，而“ALL FOR HER”乳腺名医系列访谈正是服务于这一目标。在第二期“ALL FOR HER”活动中，【肿瘤资讯】有幸邀请到浙江省肿瘤医院陈占红教授、天津市肿瘤医院刘红教授、广东省中医院陈前军教授、复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授和柳光宇教授进行访谈。
病例1：
女性，43岁。2018年8月行左乳全切加左腋窝淋巴结清扫手术，病理三阳性，腋窝淋巴转移1/12。右乳B超有数个结节（较大的为0.5cm×0.3cm）和1个囊肿（0.4cm×0.3cm）。术后用表柔比星4个疗程，紫杉醇4个疗程，曲妥珠单抗治疗1年，戈舍瑞林28天1次，来曲唑每天1片。现每3个月复查1次，右乳结节变化不大，其他检查正常，时有抽痛。问治疗方案如何？右乳能否进行手术或其他治疗？
刘红教授：对于结节是否进行了B超和钼靶检查？其分级如何？尚未得知。如为三级以下，完全不必担心。而囊性结节肯定不需要手术。根据资料初步判断，可定期观察，不必太担心。
病例2：
女性，52岁。放化疗治疗结束后进行内分泌治疗（阿那曲唑）至今为期3个月。目前双腿偶尔有酸痛感，严重时影响睡眠，四肢腕关节持续肿胀疼痛，请问上述症状如何缓解？嗓子有异物感，轻微干咳，复查肺内有结节（约0.3cm），3个月来一直未消失，待下个月继续复查。请问除外肺部CT平扫，还需要进行哪些检查?或是如何缓解症状？
王碧芸教授：对于使用阿那曲唑类芳香化酶*制剂抑**的患者，出现骨关节症状较为常见。通常可进行骨密度检查进行明确，但在疫情期间并非必要，可于疫情缓和阶段复查。平时可注意补充钙、维生素D，适当轻度运动，晒太阳等。如果情况非常严重，可使用唑来膦酸类药物治疗，或是使用止痛药。如果仍然不能缓解，可以考虑停用阿那曲唑或使用其他药物。
对于轻微干咳，与肺结节并不相关。很多患者都存在肺部的微小结节，多数为良性，可以随访。对于轻微干咳，可口服含片或抗过敏糖浆等对症处理。一般而言，小于0.5cm的肺结节均可观察随访，但也要结合肺部结节形态。如果为毛玻璃样改变，则要考虑是否为早期肺癌的表现，可进行微创手术治疗。
病例3：
女性，37岁。2018年4月行左乳保乳术，分期Ⅱ期，淋巴结阴性，免疫组化为ER(-)、PR(-)、HER2(+),经EC-TH治疗后，最近1个多月脱发严重，一摸就掉，较第一次化疗后脱发更为严重，感觉很害怕，请专家帮助。
陈前军教授：化疗药物引起脱发在肿瘤治疗中较为常见，通常在治疗结束后，毛囊细胞会恢复，头发亦会慢慢生长。但这个患者治疗结束已经一年余，发生脱发与肿瘤治疗没有相关性，患者可能对肿瘤复发更为焦虑。就目前而言，尚未发现肿瘤复发与脱发有直接因果关系。脱发的原因有多种，如竞争压力增加、恐惧等，也是引起脱发的重要原因，建议患者到皮肤科咨询较为靠谱。
病例4：
女性，45岁。2019年3月行左乳切除和淋巴清扫，放化疗已结束。左侧肋骨处存在闷痛、游走痛，用手轻按肋骨痛感加剧。2020年1月查心脏彩超，显示二尖瓣、三尖瓣轻度反流。请问是什么原因？
柳光宇教授：就游走性疼痛的表现，暂不支持存在心脏的严重不良事件。骨转移疼痛，较为固定，不用手轻压也会存在持续或者渐进的疼痛。该患者用手轻压肋骨即出现疼痛，首先需要考虑是否存在肋骨骨折。在乳腺癌患者中隐性骨折并不少见，尤其在经过化疗、闭经、内分泌治疗后，骨质流失，轻微外力即可出现骨裂，甚至骨折。对于单个肋骨骨折，目前无特别处理方法，平卧、多休息，可治愈。可观察一两个月，在术后一年大复查中，可加做肋骨检查，甚至进行骨扫描进行排除。
病例5：
女性，29岁。去年7月彩超提示右乳外上象限肿物3.5cm×3.7cm，彩超分级3级。现哺乳期结束，应该什么时候再去复查？需要做手术切除吗？
刘红教授：彩超分期3级，应该是一个良性病变。可等待疫情好转后再去医院复查彩超，由医生对肿块进行判断再决定是否需要手术会更为合理。
病例6：
女性，44岁。左乳浸润性3级，部分伴有微乳头状癌，2A期，B2型（ER90%+，PR80%，HER2+++，Ki-67 25%）。治疗方案为AC×4-TH×4-H×13，年前完成AC 4次化疗。由于术前胸片显示有结节，年前胸部增强CT显示右第七肋骨骨质破坏，可疑骨转移。骨扫描显示右第七肋骨代谢较活跃（2019年5月曾因右肋骨痛行普通CT检查，显示第七肋骨密度减低，予以补充钙质和维生素D后无疼痛）。请问是否为骨转移？后续4个疗程是否要更换方案？此种情况是否使用双靶效果较单靶要更好？
王碧芸教授：骨转移的诊断一般根据骨扫描及CT表现。骨扫描虽高度怀疑骨转移，但仍然不能明确；如果CT上表现出非常典型的破骨性改变或骨转移征象时，可以诊断。最明确的诊断还需病理检查。由于无法看到CT影像，仅报告上看仍然是可疑。建议患者尽量完成前面的治疗，倘若因诊断不明确而放弃根治性治疗是不太明智的。对于骨的变化，可进行随访。
曲妥珠单抗、帕妥珠单抗已经进入医保，对于高危患者可以运用。一般认为对淋巴结阳性的患者，获益较大；对淋巴结阴性患者，是否使用双靶治疗，仍存在争议。
陈前军教授：对于这个患者关键问题是骨转移的诊断，建议疫情过后请骨科专家会诊明确诊断。如果明确诊断是骨转移，使用妥妥双靶是比较合理的一个选择。
病例7：
女性，37岁。吃了3年半他莫昔芬，这次复查肝功能异常，有2项指标高出双倍，该怎么办？
陈前军教授：服用他莫昔芬出现肝功能损害、潮热、妇科事件等比较常见。如果转氨酶超过正常最高值的2倍，建议转到肝病科进行处理；若为2倍以下，可继续使用他莫昔芬，每3~6个月随访。对于该患者后续是否使用他莫昔芬，需根据患者个体情况。对于原发肿瘤负荷大、复发风险较高的患者，考虑卵巢抑制+芳香化酶*制剂抑**，避免使用他莫昔芬继续造成肝功能损害，可能是一个重要选择。
陈占红教授：由于没有明确的肝功能化验单，不清楚升高的是哪个指标，各指标所代表的的含义不同。如果胆红素超过2倍以上，则非常危险，换药是肯定的。但引起谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高的其他原因需要排除，不一定是内分泌药物引起，如某些中草药也可能引起肝损害。患者还需提供化验单及服用其他药物的病史。
病例8：
女性，32岁。到了打双靶的日期，本地有一个靶向药物没有，又不敢去武汉，请教医生该怎么办？
柳光宇教授：推测其缺少的靶向药为帕妥珠单抗，且是武汉周边地区的患者。该问题需分为两种情况，即患者是属于早期辅助治疗阶段还是转移性乳腺癌阶段。根据现有表述，更像处于辅助治疗阶段，且很可能已经维持治疗一段时间了。妥妥双靶较单用曲妥珠单抗在辅助治疗中具有明显优势。在封城等疫情防控阶段，无法使用到双靶药物，但至少要保证一个单靶药物的治疗，这是比较可行的。待疫情结束后，补回双靶治疗在生存上差异并不会很大。如果是淋巴结阴性的患者，这种差异会更小。
病例9：
女性，48岁。化疗加双靶治疗后，如果肿物消失了，能否不做手术？如果需要手术，保乳可能多大？何种方式保乳？（人工假体，还是抽脂等其他方式更好？）
刘红教授：首先需要恭喜这个患者获得了完全缓解，我想这得益于双靶的应用极大提高了缓解的概率。至于是否手术，能不能保乳等专业问题应交由医生进行判断。通过药物治疗不开刀，就目前而言仍是一个理想状态。我的意见是，需要手术，而进行什么样的手术需要您和您的主管医生进行探讨。
病例10：
女性，52岁。去年1月右乳进行乳腺癌保乳手术后，8月初结束放化疗，现在靶向治疗中。但前1个月右乳水肿，有地方发硬，服用头孢后消退。彩超显示水肿。近期在家热毛巾外敷，1天3次，硬块慢慢变软，情况好转。请问一直这样热敷可以吗？还有什么更好的办法？这种情况在术后正常吗？
陈前军教授：乳房皮肤肿胀，服用头孢类药物缓解，对这个病史，个人感觉有些奇怪，是否之前伴有感染或局部炎症，患者未交代。通常经过放疗或腋窝淋巴结处理，出现淋巴水肿较为常见。对于乳房水肿，目前没有特别好的方法，建议临床观察即可。可能患者较为担心是否因复发引起。对于放射性纤维化与复发的鉴别，可通过磁共振检查进行鉴别。根据患者使用物理疗法，已经慢慢缓解，不太像复发引起的问题，可不必过于紧张，仍可以继续使用热敷，这也是专家共识中对于此种情况的首选措施。
病例11：
女性，49岁。2018年6月21日行左乳改良根治术，术后病理为Luminal A型，21基因检测评分7，10年复发概率为5%。未化疗，口服托瑞米芬至今16个月，一直有月经。想咨询一下，这种情况正常吗？还需要做什么检查？之前每半年复查一次均正常。
柳光宇教授：根据病理分析，该患者为低危状态。服用托瑞米芬类药物并不一定会造成闭经。对于低危的患者，没有必要特意进行卵巢抑制来加强内分泌治疗。鉴于近半年复查属于正常情况，可继续服用该药。
病例12：
女性，41岁。右乳三阴性乳腺癌，2A期，无转移，Ki-67为80%。2019年7月行右乳全切并腋下淋巴结清扫，后8次化疗至10月底结束，然后吃了14天卡培他滨（7天后因中度手足综合征，经医生同意后不再吃药，结束正规治疗），后又服用约20天中药。目前复查结果及身体状况良好，但①已有6个月没有来月经；②半夜及早上醒来时手指会僵硬痛，活动后好转；③脚底11月曾脱皮，现在仍然在脱皮。请问：①对于三阴性乳腺癌患者，是否应做一些治疗以恢复月经？②手指僵硬痛是因为雌激素减少引起的吗？如何治疗？③脚底蜕皮要如何治疗？
王碧芸教授：①闭经后是否需要恢复，目前没有建议说一定要恢复，因为其对正常生活影响较小。②手指僵硬痛与雌激素减少可能存在一点关系。建议适当补充钙质、维生素D，适当日晒和运动。对于化疗刚结束时，上述症状可能会引起不适，后期可随时间缓解。严重时，可对症治疗。③卡培他滨等药物可能会引起蜕皮或手足综合征等不良反应，在停药后会逐渐恢复。目前处于停药阶段，可观察是否会随时间延续而消退，并不需要进行特殊处理。
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