作者：严波 ，单位： 西安国际医学中心医院麻醉科

诱导期注射痛是个容易被解决，但仍然司空见惯的问题！为什么说注射痛容易被解决呢？因为无论是注射痛的发生机制，还是减少注射痛的措施都已被研究得相当透彻了！那为什么注射痛又司空见惯呢？如果一项措施只能减少5%的注射痛，从科研角度考虑显然是巨大的进步，但是从临床角度考虑似乎还差了点意思。

注射痛会导致体动，甚至留置针脱落，也会给患者留下非常深刻的印象，会使其对全麻产生恐惧。除了注射痛，诱导期还有其他一些常见的问题，比如呛咳、肌僵、肌颤、血流动力学波动过大等。本期内容与大家一起讨论的话题是“如何消除注射痛而不是减少注射痛”。消除注射痛有2种基本思路：其一，不使用会产生注射痛的药物，比如丙泊酚和罗库溴铵。其二，使用其他镇痛药物来对抗注射痛，比如利多卡因、阿片类药物（包括阿片受体激动剂和激动-拮抗剂）、非甾体抗炎药等。

超前镇痛是近些年比较流行的麻醉理念，据悉其可以降低术后疼痛评分和恶心呕吐的发生率，还可以减少诱导期注射痛的发生率。下面笔者将与大家一起讨论艾司氯胺酮用于超前镇痛，能否消除丙泊酚和罗库溴铵引起的注射痛，以及能否消除舒芬太尼引起的呛咳，但关于其是否可以改善术后认知功能，是否可以降低瑞芬太尼引起的痛觉过敏不在本期内容讨论范围之内！

麻醉视角丨消除注射痛，这些措施看似天衣无缝，其实暗藏玄机～

病例分析

病例1：患者，女性，28岁，体重50 kg，身高165 cm。术前诊断：下颌角肥大。手术名称：长曲线下颌角截骨术。麻醉方式：经鼻气管插管全凭静脉麻醉。既往体健，化验检查大致正常。入室后，患者血压（BP） 97/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）94 次/min，血氧饱和度（SpO2）98%，BIS 97。

诱导用药：予咪达唑仑1.5 mg，2分钟后BIS降到90，与患者讲话后BIS升到了95，予艾司氯胺酮20 mg，2分钟后BIS降至91，与患者再次讲话后BIS变化不明显。随后予以丙泊酚50 mg，患者未诉注射痛，BIS迅速下降，患者入睡。接着给予舒芬太尼25 μg，没有出现呛咳。接着给予罗库溴铵30 mg，没有出现体动（可以理解为没有注射痛），约2分钟后，BIS降到40，插管后即刻的生命体征：BP 97/61 mmHg、HR 85次/min，BIS 41。

有文献报道，艾司氯胺酮消除丙泊酚注射痛的ED99为0.2 mg/kg，本案例艾司氯胺酮的用量为0.4 mg/kg，虽然剂量翻倍，但仍低于0.5 mg/kg的推荐剂量。优先给予咪达唑仑是为了减少直接给艾司氯胺酮引起的精神不适感（纯属本人猜测）。

本案例没有给抗胆碱药物，患者血流动力学平稳，后续过程顺利。很多年前给基础麻醉时会用到M+K组合，即咪达唑仑+氯胺酮，受此启发笔者把上述组合升级为瑞马唑仑+艾司氯胺酮，即R+E组合，理论上完美无瑕，试用结果又如何呢？

病例2：患者，男性，8岁，身高130 cm，体重26 kg。诊断为：耳廓畸形。手术方式：耳廓建造术。麻醉方式：气管插管全身麻醉。诱导用药：给予瑞马唑仑10 mg、艾司氯胺酮15 mg，患者没有体动，但是出现呼吸不协调，疑似呃逆。快速给予丙泊酚30 mg、维库溴铵2.5 mg、舒芬太尼15 μg，呃逆消失，人工辅助通气时不再费力，可能只是个例而已。

小结

想要消除注射痛，使用瑞马唑仑替代丙泊酚，使用维库溴铵或顺式阿曲库铵替代罗库溴铵理论上可行，即R方案。或者优先给予艾司氯胺酮进行超前镇痛，然后再给予丙泊酚及罗库溴铵，即E方案。我们常常会去讨论R方案和E方案哪个更优秀，然而讨论没有定论，最优秀的方案可能会是R+E组合，或者也不是。目前，依托咪酯复合丙泊酚即E+P组合是近年来比较流行的给药方案，实践性也不错，该配伍组合的理化性质也很稳定，但不适用于10岁以下的儿童应用，且推广并不顺利。

总之，医学是一门实践性很强的学科，通过理论推导出来的东西本以为会是天衣无缝，但一旦用于临床实践，却常常漏洞百出。先解决问题，然后再去探索其背后蕴藏的机理，这可能才是我们想要的东西。

来源于：围术期医学论坛