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蒋科卫讲解半月板的功能，常见的半月板损伤，腿伸不直是怎么回事
蒋科卫讲解膝关节体表解剖科普，了解自己是什么样的膝关节损伤
一、半月板体表解剖
半月板是位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨垫。内侧半月板的环大而窄，呈C型。前角薄而尖，附着于胫骨髁间隆起前区，位于前交叉韧带和外侧半月板前角之前方；后角宽，附着于胫骨髁间隆起后区，位于外侧半月板和后交叉韧带之间。整个半月板的周围附着在内侧关节囊，并通过冠状韧带止于胫骨的上缘。其前半部松弛，活动度大，容易破裂，后半部比较稳定，中间部易受扭转外力而横行破裂。
外侧半月板较内侧半月板环小而略厚，几乎为O型，前角附着于胫骨髁间隆起与前交叉韧带之间，后角位于胫骨髁间隆起和后交叉韧带之间，两角附着处较近。外侧半月板内侧边缘薄而游离，外侧缘与关节囊之间被腘肌腱隔开，并在外侧半月板的外侧缘形成一个斜槽。
二、损伤机理
半月板撕裂常由于在轴向负荷及旋转*力暴**联合作用下半月板在股骨、胫骨髁之间受剪切而形成。创伤性撕裂通常伴有可知的膝关节损害。撕裂可能是单纯性的，也可以合并韧带或关节面损伤。创伤性撕裂通常发生在年轻好动的个体。退行性撕裂反映累积的*力暴**，并伴有软骨软化的表现。半月板撕裂的症状通常在本质上是机械性的，包括交锁、摩擦感、打软腿等。症状的发生频率和严重程度根据半月板撕裂的大小和活动度而变化。疼痛和肿胀也会变化。半月板体部没有神经分布，疼痛是由于半月板关节囊结合部或板股韧带受到异常牵拉，或应力分布异常，或局部炎症造成的。
三、生物力学
半月板损伤对于膝关节的功能及耐久性至关重要。尽管半月板曾被当做多余的结构，但现在保留半月板已变得非常重要。半月板能传递多达50%的膝关节作用力，吸收震动，提供关节稳定性，尤其是韧带功能障碍的膝关节。半月板缺如时，由于关节面单位面积分散负荷及吸收震动的功能减弱，容易导致关节退行性改变。
四、临床表现与诊断
常见的临床症状有疼痛、肿胀、交锁、摩擦感、打软腿等。症状的发生频率和严重程度根据半月板撕裂的大小和活动度而变化。
临床的体格检查方法：常用的一大类试验是刺激性半月板撞击试验(如McMurray试验、Apley试验和Steinmann试验)有助于临床诊断，其原理是通过轴向负荷及旋转应力产生疼痛或机械性体征，如“咔哒”声或其他响声。
另一项很好的功能试验是让患者走“鸭步"，只有半月板存在不稳定性撕裂，尤其是累及后角的撕裂时，患者才会产生疼痛或恐惧感。
作为体检的一部分，对特殊的关节间隙压痛应该做出评估。由于半月板碎片移位，主被动活动都可能受限。没有一个单一的试验能确诊，半月板撕裂完整的病史结合临床体检才能得出正确的诊断。此外还应全面检查韧带，以明确有无其他的不稳定。一个不稳定的膝关节可能是半月板撕裂的根本原因，而不稳定的存在也会改变半月板病变的治疗。
五、影像学检查
所有疑似半月板撕裂的患者均应摄x片，以排除其他关节内异常造成的机械性症状如游离体剥脱性骨软骨炎、骨关节炎、隐性骨折及肿瘤。MRI已取代关节造影术成为发现半月板病变的诊断工具，其优点是无创，而且敏感性和特异性都比较高。急性膝关节损伤，尤其是单纯性ACL损伤，体检常不能明确半月板损伤是否存在。在医师决定是否对韧带损伤采取保守治疗之前，MRI可以帮助解决这一问题。如果确定合并有半月板损伤，除了韧带的治疗外还要对半月板进行关节镜评估及治疗。
六、临床分型与治疗
半月板撕裂没有统一的分类法。其必然原因是半月板撕裂广泛涉及创伤性和退行性因素。通常可以根据部位和形态来分类。按圆周定位可分为半月板后侧、中部及前1/3。按横截面可分为内缘、中部及外周1/3，或为跨区性。横截面定位法对于愈合有指示作用，因为血供相对较多的外周1/3和缺乏血供的内侧区域是不一样的。外周的撕脱也可以发生在半月板关节囊结合部。按照形态分类，半月板撕裂按其撕裂的平面分为垂直型或水平型。垂直型撕裂包括纵行(如桶柄样撕裂)、辐射状或斜行(舌瓣样或乌嘴样撕裂)。复合性撕裂包括原发性及继发性撕裂，有多个撕裂平面。最常见的垂直纵行撕裂发生于内侧半月板的后1/3。单纯的辐射性撕裂最常见于外侧半月板的中1/3。在手术记录中应按部位和形状描述半月板撕裂。
症状性半月板撕裂需要手术治疗，手术目标应该是尽量保留半月板。半月板由外周的毛细血管丛提供血供，血供区域为内侧半月板外周部分的10%-30%，外侧半月板外周部分的10%- 25%。 发生在这些区域的撕裂愈合能力较强。若撕裂为无症状性的、稳定的垂直纵行撕裂，那么“技术性忽略”也可以有良好的效果。
选择半月板修复术或者切除术的影响因素包括是否合并韧带损伤、年龄、职业、运动和活动水平。超过40岁、合并韧带不稳定的患者，其半月板修复疗效不佳。关节镜或关节镜辅助下半月板修复术是技术要求较高的手术，而且周围神经与血管损伤、感染、关节僵硬等并发症发生率高于单纯行关节镜下半月板部分切除术。对于半月板内侧2/3无血管区的撕裂、舌瓣样撕裂、放射状撕裂和复合性撕裂，建议行关节镜下半月板部分切除术，并修整半月板切缘。理想的可修复半月板撕裂位于半月板外周1/3的血管区或半月板关节囊结合部，撕裂长度超过Icm，且呈纵行、垂直性的撕裂。慢性撕裂对于愈合的潜力并无利影响。半月板部分切除术相对于修复术的优点是复发率较低，恢复活动较快。不论何种手术，保留半月板确实可以获得最佳的膝关节功能并可预防退行性改变。
半月板修复总的原则是切除松弛或磨损的纤维软骨，通过清创和刮除部分半月板表面以促进血管增生，并以缝线或可吸收线缝合修复半月板。在所修复的平面加入纤维血凝块也有利于愈合。半月板修复的专用技术包括关节镜术、关节镜辅助手术及开放性手术。关节镜辅助手术可能是最常用、最安全的，因为其不需要在关节囊外打结。同时进行合并韧带损伤(尤其是ACL损伤)的重建术，可以提高半月板修复的成功率。
单纯性半月板修复的康复通常包括受控的活动支具制动，以避免完全伸直，部分负重4-8周，继之以逐渐完全负重和锻炼程序。术后6个月内不允许进行跳跃活动。同时，接受半月板修复术和韧带重建术的患者，康复还取决于重建术的效果。单纯性垂直、纵行或舌瓣样半月板撕裂，行部分切除术可望获得优良的疗效。而合并软骨软化症的撕裂、退行性或复合性撕裂、合并韧带不稳定的疗效往往较差。适当选择接受半月板修复术和韧带重建术的患者，其疗效可与接受部分切除术的患者相比。保留半月板这一目标促进了对改善半月板内血管长入及对同种异体移植物的研究。
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