HBsAg阴性能排除乙肝病毒感染吗？
答案是不能
为什么？
1、血清HBsAg阳性是HBV感染的重要依据，HBsAg的转阴及抗-HBs的出现一直被认为是HBV清除和临床痊愈的标志。
2、近年发现部分HBV感染者血清中HBsAg阴性，但血清或肝组织中HBV DNA持续存在，从而提出“隐匿 性HBV感染”（occult HBV infection, OBI）的概念。
3、这种感染状态可发生于抗-HBs和(或)抗-HBc阳性的患者，也可见于HBV标志物全为阴性的个体。
关于HBV隐匿性感染(OBI)
一、存在依据
1、部分急性自限性乙肝患者体内存在低水平cccDNA，肝组织持续存在肝纤维化和轻度炎症；
2、单项抗HBc阳性人群中也有相当一部分存在HBV DNA的复制；
3、部分长期肝功能异常，甲～戊型肝炎血清免疫学标志均为阴性的患者的血清或/和肝组织中可以检测到 HBV DNA，其中绝大部分样本肝组织可以检测到HBsAg和/或HBcAg的存在；
4、利用HBsAg阴性/HBV DNA阳性血清给黑猩猩注射,可使之感染；
5、输入HBsAg阴性血液或者移植来自HBsA阴性者的器官可以使受者发生HBV感染，提示HBV隐匿性感染的存在。
二、定义
应用现有方法检测HBsAg阴性者的肝脏中存在着具有复制能力的HBV DNA（cccDNA）和/或在血液中存在HBV DNA。
根据HBV特异性抗体谱，OBI可分为:
1、血清学阳性-OBI: 乙肝病毒核心抗体（抗HBc）和/或乙肝病毒表面抗体（抗HBs）阳性
2、血清学阴性-OBI: 抗HBc和抗HBs均阴性
三、诊断
OBI的诊断依赖于在HBsAg阴性者的血液或肝脏中检测到HBV DNA。
1、在肝内检测到HBV DNA是金标准。
2、检测血液中HBV DNA是常用的方法。
3、血液中抗HBc常被用作替代标志。
OBI的诊断依赖于HBV DNA和HBsAg检测方法的敏感性。HBsAg检测方法灵敏度不高或无法检测到HBV S基因变异，可能导致HBsAg检测结果呈假阴性，使得明确的HBV感染患者误诊为OBI。
另一方面，由于HBV DNA检测方法敏感性不足所致HBV DNA检测结果呈假阴性，则会造成OBI漏诊。
四、流行病学
明确OBI的流行病学资料是一个挑战。因为它依赖于：
1、检测HBsAg和HBV DNA试剂的方法和灵敏度；
2、乙肝病毒感染的风险、是否存在肝脏疾病以及肝病的严重程度；
3、在特定国家人群中HBV流行率以及OBI诊断的标准。
大多数流行病学资料来自于对献血者和肝病患者的研究。这些群体中OBI流行率与该地区HBV流行率和研究人群特点相关。
由于方法学的限制，普通人群中OBI的流行率在很大程度上仍无法确定。
慢性肝病中OBI的患病率较高，在HBsAg阴性的肝细胞肝癌（HCC）中可能高达40%至75%。
在献血者中很少检测到OBI，HBsAg阴性样本中HBV DNA阳性率通常小于0.5%。
五、传播
输血
1、HBsAg阴性、HBV DNA阳性的血液成分和制品必须被视为具有传染性。
2、在低和中等收入国家，由于不能普遍实施抗HBc和/或核酸检测，从隐匿性HBV感染的献血者传播HBV 感染仍然是个主要的健康问题。
3、由于HBV感染的最小剂量低于目前HBV DNA检测方法的最低值，在发达国家依然存在输血传播OBI的极低风险。
肝移植
患隐匿性HBV感染的肝脏供者可以使得对HBV易感的肝脏受者感染HBV。因此，这些器官受者应终生接受核苷（酸）类似物治疗，以预防乙肝。
母婴传播
尽管新生儿在出生时接受了恰当的主动/被动免疫预防，HBsAg阳性的母亲依然有可能导致新生儿患隐匿性HBV感染。
六、临床意义
在绝大多数情况下，隐匿性HBV感染似乎并不导致任何严重的临床后果。
隐匿性HBV感染可能导致血液或器官移植受者感染HBV。
目前关于隐匿性HBV感染的临床研究大多数为回顾性研究，部分研究表明隐匿性HBV感染可能与肝硬化、肝癌有一定关系。
对隐匿性HBV感染患者是否进行抗病毒治疗尚无共识，部分学者不推荐抗病毒治疗。
隐匿性HBV感染者在接受化疗或者免疫*制剂抑**治疗等使得机体免疫系统受到抑制的情况下，体内HBV可能被再激活，甚至发展为典型的乙型肝炎。
隐匿性HBV感染患者HBV再激活的定义一般包括：
1、在基线HBsAg和HBV DNA阴性者血清中HBsAg阳转和/或血清HBV DNA水平较检测方法的低值至少增加一个对数级（log）；
2、在基线HBV DNA可检测者血清中HBV DNA水平上升超过一个对数级（log）。
七、发生机制
1、基因变异
2、HBV低水平复制
3、HBV与宿主染色体整合
4、HBsAg的表达和分泌被抑制
5、宿主免疫应答异常
6、检测试剂的灵敏度和质量问题
八、小结
HBsAg阴性并不能排除HBV感染；
对献血员、器官供者应采用敏感、特异的试剂进行筛查，尽可能排除OBI；
对接受免疫*制剂抑**、化疗药物治疗的患者应重视OBI所导致的HBV再激活，必要时予以预防性抗病毒治疗；
对于OBI的流行病学、发病机制、临床意义、诊断、治疗和预防尚需深入研究。
讲者简介
杨东亮教授
华中科技大学-杜伊斯堡·埃森大学“感染与免疫国际联合实验室”主任。
同济医学院附属协和医院感染病与免疫研究所所长，
主任医师、教授。
中国研究型医院协会感染病学会副主任委员、中华医学会肝脏病学会常委、中国医师协会感染病医师分会委员、中国免疫学会感染免疫分会常委、湖北省肝脏病学会主任委员、武汉免疫学会理事长、武汉艾滋病和性病学会副主任委员。
