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“不确定性”始终是我们最大的挑战，我们总是希望“非此即彼，非彼即此”，但经常处于“是此是彼，非此非彼”的困境。
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记一次“失败”的硬膜外麻醉
或许，可以用“忐忑”这个词来形容本周的工作。有时候想想自己的这种性格或许真的还挺适合干麻醉这一行，凡事总是能想到最坏的结果。
简单来说就是：一个膝关节置换的患者，实施硬膜外麻醉的时候，出血了。
其实，整个过程挺顺利的，一次穿刺到位，细针打了腰麻，顺利置管，测试负压，直到最后一步，接上注射器回抽的时候，见血了。
说真的，当时就像在血管里回抽一样通畅。大概回抽了有2-3ml 鲜血后，抽不动了，稍微退了一点管子，然后往里推了5ml 的生理盐水，回抽后未见血液流出，然后拔了硬膜外导管，放弃硬膜外麻醉。
手术结束的时候，嘱咐外科医生24小时以后再开始使用低分子肝素。下班前回访病人，下肢的感觉和运动已恢复正常，之后又随访了两天。
硬膜外出血和硬膜外血肿
虽然，硬膜外麻醉过程中出血并不少见，但让人欣慰的是硬膜外血肿是一种十分罕见的并发症。
来自北京大学第一医院的研究显示，硬膜外血肿的发生率为2.14/100000。
来自美国哈佛大学麻省总医院的研究显示，在62450例接受硬膜外置管的患者中，只有7例发生了硬膜外血肿，而且，其中有4例正接受抗凝治疗。
但是，虽然发生率极低，但其后果对于麻醉医生和患者都是十分可怕的。
随处可见的个案报道
总之，对于凝血功能正常的患者，在行椎管内麻醉的过程中，可因穿刺针或硬膜外导管刺破血管，导致出血，但此情况极少导致硬膜外血肿等严重后果。
硬膜外血肿的高危因素有哪些
血肿形成的因素
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椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤；
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椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内自发性出血。大多数自发性出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。
危险因素
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患者因素： 高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；
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麻醉因素： 采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
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治疗因素： 围手术期抗凝和溶栓治疗。
——摘自《椎管内阻滞并发症防治专家共识》
硬膜外血肿的诊治
如感觉阻滞平面不恢复，或恢复正常后又重新出现，则应警惕硬膜外血肿的发生。
临床表现包括：背痛、感觉或运动缺失、大小便*禁失**。
明确诊断主要依据影像学检查，最好为 MRI。
总之，硬膜外血肿诊治的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。
如何减少硬膜外血肿的风险
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如果明确患者存在高风险，考虑其它麻醉方式
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在硬膜外麻醉和腰麻之间，尽可能选择腰麻
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根据围术期抗凝确定适当的硬膜外穿刺和硬膜外导管拔除的时间
值得注意的是：除了阿司匹林、氯吡格雷、肝素及低分子肝素外，很多更新更有效的抗凝药物在不断推出。
总结
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硬膜外麻醉过程中间血液经穿刺针或导管溢出并不少见，但硬膜外血肿的发生率很低。
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患者凝血功能异常或使用抗凝药物治疗是硬膜外血肿形成的最危险因素。
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及时发现和果断处理是避免脊髓发生不可逆损害的关键。
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磁共振是发现硬膜外血肿的最有效手段。
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急诊椎板切除减压术是一种治疗选择。
最后的最后，你在硬膜外穿刺过程中发现出血后有哪些处理方法呢？欢迎留言！
参考文献
1. Li SL, et al. Epidural hematoma after neuraxial blockade: a retrospective report from China. Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1322-4.
2. Bateman BT, et al. The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstetric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg. 2013 Jun;116(6):1380-5.
3. 王国林等人. 椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）
作者：陈小捌 微信公众号“陈小捌”授权转载
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