每个月跟医院打一次交道，每个月跟保险公司打一次交道。
大家好，我是茁壮成长的杨小麦 的baba。
此刻的我，正坐在西安交大二附院医院的病床上，开启这篇文章！
作为一个保险人，分享理赔案例是一件特别自然而然的事情，既能向世人证明保险不是骗人的，又能体现自己所从事的这份职业的价值。看到案例的人还可能会意识到家庭配置保险的重要性，变成潜在的客户。
但是当这个案例是发生在自己身上的时候，就变得有点拧巴和纠结，对分享这个事情不那么积极了。
这就是我最近一段时间在这件事上的心路历程，一直想着要写篇文章记录一下，但一直拖着，已经拖了几个月。
作为保险从业人员的我尚且如此，那些遭遇了重大疾病的客户，虽然得到了理赔，但大多不愿意公开，也就能理解了。
言归正传，聊一下最近几次住院和医疗险报销的事。
01 第一次住院
自从口罩过后，感觉现在的呼吸道疾病越来越多了。
最近一年左右时间，我经历了反复多次的肺炎感染，咳嗽不算很严重，但长时间不好，去医院一拍CT就是肺炎。
前几次没有太重视，没有住院，都是在家里楼下的社区卫生站输液治疗，比较方便。直到7月份时又一次因为肺部炎症感染，这次想着住院好好治疗一下，把问题解决。
住院后做了更全面和更详细的检查，结果显示一些指标异常，结合我之前的检查报告，医生怀疑大动脉炎的可能性，建议我去到大医院的风湿免疫专科进行检查。
（大动脉炎：一种血管里的炎症疾病，起因不详，可能跟遗传或免疫系统有关，属风湿免疫科。多发于东亚的年轻女性，别称东方美女病）
02 第二、三次住院
第二次住院就是去交大二附院的风湿免疫科就医。医生建议做PET-CT检查，以确认大动脉炎，但是这个检查比较贵，做下来大概在7000块钱左右，医保不报。
检查就检查吧，心里一点不慌，毕竟咱有完善的医疗险，住院期间的医疗费用都可以报销。
检查做完之后，医生说基本可以确诊为多发型大动脉炎。
接下来进入治疗阶段，先是确定治疗方案。大概有两个选择，一是以糖皮质激素为主，加上免疫*制剂抑**。二是以生物制剂托珠单抗为主，辅以激素和免疫*制剂抑**。生物制剂托珠单抗疗效好，而且可以有效减少激素的用量，对身体的副作用更小。
很明显，第二种方案更好。但是两个价格一个天上一个地下，激素一瓶几块钱，而托珠单抗用一次的价格大概是5000块钱，医保不报销。
关键是，不是用一次就完了，是每个月要住院用一次，每一次5000。
整个的治疗周期大概要持续2年左右，每个月住院，复查，用药，出院后口服药物辅助。
生物制剂医保不报销，也就是说如果没有保险，就需要全部自己承担。每个月5000，一年6万，2年就是12万。
每个月5000是什么概念？ 西安的普通上班族，平均工资大概也就在五六千左右吧，工资在5000以下的也不算少数。
但是幸好，咱有保险。托珠单抗输液时要打留置针，控制滴数，要求必须住院时使用。而百万医疗险正好也是住院报销，完美解决。
所以目前的情况就是每个月回医院住一次院，复查+用托珠单抗，然后每个月跟保险公司打一次交道，做一次报销。
03 保险理赔流程
首先是出险时，及时向保险公司报案，这点尤其在车险、某些意外险和团险理赔时非常重要。
1、准备资料
医疗险理赔，需要准备的主要资料有：
- 医疗总费用发票
- 医保结算单
- 费用汇总详细清单
- 住院病历（记录有入院记录、出院记录、诊断证明等）
前3项资料，我们在办出院时就能拿到。住院病历，一般需要7-10个工作日后，我们拿身份证去到医院的病案病历室打印，有些医院会支持线上在线申请打印，然后快递到家。
2、申请理赔
准备好住院资料后，再加上自己的身份证、银行卡，就可以申请理赔了，理赔可以通过保险公司的app，或者微信公众号，或者小程序。
3、收到核赔短信通知
如果资料齐全没问题，快的话半小时就能核赔完毕，收到核赔短信通知。
根据短信通知要求，把资料快递寄送到对应地址。
4、审核通过，打款入账
寄送完资料后，我们要做的事情就做完了。等待审核通过，保险公司打款就行。
可以看到，我这几次理赔都是全程通过手机操作，足不出户完成，根本不用去保险公司柜面。
其实最近几年，保险公司的线下网点跟银行一样，也在大量的缩减中。
03 报销详情
医疗险的保障责任和作用，不了解的可以看我之前的详细介绍文章。
百万医疗险负责解决医保报销后1万免赔额以上部分，100%报销，而小额医疗险负责补充1万以内部分。
我这个年龄段，两个保险价格都在三四百左右/年，加起来七八百，就可以解决医保报销后，最多几百万的医疗费用报销问题。 所以有时候，好的产品没那么贵，但前提一定是买对、用对。
医疗险的理赔金额=（医疗总费用-医保报销-第三方报销-年度剩余免赔额）*报销比例
1、8月第二次住院理赔
前两次住院我是一起申请的，先申请的第二次住院，总花费是21225.65，医保仅报销3415.61，自己支付17810.04。
关于医保报销，很多人以为医保现在都能报销百分之六七十，其实这是不了解。
可以看到，我这次住院花费还是比较多的，且医保报销比例很低，报销比例仅16%。
问题关键在于医保外的用药和项目，这次住院花费的大头一个是 PET-CT检查，费用7000左右，另一个是生物制剂托珠单抗用药，费用5000。
两项医保都不报销，再加上三甲医院起付线高等因素，最终导致医保报销比例不高。
- 小额医疗险
我买的小额医疗险，0免赔额，80%比例报销，保额1万。
这一次住院花费的比较多，所以直接达到1万保额。
- 百万医疗险
重点看下百万医疗险的理赔。住院总花费是21225.65，医保报销3415.61，小额医疗险报销10000。
所以最终下来的理赔金额就等于（21225.65-3415.61-10000）*100%=7810.04。
一分钱不多，一分钱不少。
至此第二次住院报销完毕，医保+保险报销下来，自己没花钱。
2、7月第一次肺炎住院理赔
由于只是肺炎治疗，不涉及太多医保外用药和项目，而且是二甲医院，起付线低。治疗+检查总共花了10750，医保报销6854，自己承担费用为 3896.39 。
由于前一次理赔时，已经扣除了1万免赔额，所以这次理赔时免赔额就变成了0。
注：医疗险的免赔额，指的是年度剩余免赔额，不是每次住院的免赔额。
此次报销金额=（10750.83-6854.44-0免赔）*100%=3896.39。
同样，一分钱不多，一分钱不少。
医保+保险，住院医疗费用全报销。
3、9月复查住院理赔
第三次住院，是过了一个月后，9月份回去复查+使用托珠单抗。
总花费7846.57，其中大头是生物制剂托珠单抗，5000左右，再加上三甲医院起付线2000，所以最终医保只报了426.1。
百万医疗险应报销=（7846.57-426.1-0）*100%=7420.47。
一分钱不多，一分钱不少。
截止到目前，总共理赔了3次，总报销金额为10000+7810.04+3896.39+7420.47=29126.9。
这两份医疗险，已经为我挽回近3万的经济损失，这就是医疗险工具的作用。
治疗还在持续，所以这个数字还会继续增长。
04 一些细节和感受
保险理赔，是一件细节非常多的事情。
1、续保问题：身体健康允许，一定要买保证续保20年的百万医疗
我买的是保证续保20年的百万医疗险，从我投保开始算起，未来的20年内，只要我不主动停止续保，保险公司就不会因为身体健康状况发生变化或者产品停售，而不让我续保。
而小额医疗险，基本是不保证续保的，这个险种理赔概率极高，只要住院就能用上，因为医保肯定报不完。保险公司在这个产品上很多都是赔钱的。
所以明年，我的小额医疗险基本买不成了。百万医疗险的1万年度免赔额，就需要自己承担了。
2、搞错小额医疗和百万医疗的报销顺序，可能会让你损失2000块
医疗险的定位和原则是，补偿其它渠道报销后，我们的经济损失。其它地方报销过的，不会重复二次报销。
小额医疗和百万医疗，应该先报销哪个？
答案是先小额医疗险，后百万医疗险。
- 以上图为例，如果先用百万医疗险报销。
百万医疗险报销金额为（10万-1万免赔额）*100%=9万。
剩余未报销金额为1万，再报小额医疗险时，就会只针对这未报销的1万进行报销。
由于小额医疗是0免赔额，报销比例80%，所以最终报销金额=（1万-0）*80%=8000。
自己还需要花费2000元。
- 如果先报销小额医疗险
报销金额直接达到保额1万，剩余未报销金额9万。
再报销百万医疗险时，小额医疗报销费用可以抵扣1万免赔额。
所以百万医疗险报销金额=（9万-0）*100%=9万。
自己花费0元。
报销顺序这一点，很多保险从业人员其实都不清楚，不过这个事也不赖保险人，没办法，保险的细节问题真的太多。
3、告知医生有商业保险，注意病历描述
在就医时，一定要告诉医生自己有商业保险。有的医生对保险多少有些了解，会主动问你病历写的有没有问题。
病历描述时，一定注意不要夸大其词，说买保险之前，就有什么什么问题。比如1年前买的保险，病历里写着3年前就有高血压3级、糖尿病，保险公司一看，妥妥的带病投保啊，且投保时没有如实告知。
4、术业有专攻，很多医生其实也不了解保险
很多医生，其实对保险也并不太了解，而且是普遍现象。当我跟我的主治医生说，我的医疗险把住院费用全报销了，而且一年保费只要几百块时，医生感到很意外和诧异。
这个也正常，毕竟术业有专攻，保险领域有保险的专业，而医生有自己的领域和职责，每天的工作也很忙。我们自己一样也不懂医学。
05 写在最后
暂时就先写到这里吧，后续一段时间，还要持续的复查和接受治疗，所以这篇文章只是起点。
来日方长，后面的事情，就以后再来记录吧。
好了就这样，下期见。