从肾论治里尔黑变病
里尔黑变病是一种好发于身体暴露部位的色素沉着性皮肤病，以面部、四肢色素沉着为主要表现，病情发展迅速，色素逐渐加深，可严重影响患者的工作与生活。本病在清代《外科大成》中有详细记载：“黧黑斑多发生于女子之面。由于血弱不华，火燥结成，疑事不决所致。”
古人主要从肝郁、血虚化火来辨证论治。但根据本人临床观察，很多患者都有腰膝酸软、女性月经异常、男性性功能差等共同点，故考虑从肾阴虚或肾阳虚来辨证论治，疗效显著。临床分为两种类型，一种以肾阴虚为主要表现，患者口干舌燥、腰膝酸软、舌质偏红、脉细数，称之为火色斑；另一种以肾阳虚为主要表现，患者畏寒肢冷、腰膝酸软、舌头胖大、脉沉弱，称之为水色斑。
案例一：
马某，男，28 岁，已婚。2013 年 10 月 20 日初诊。
病史：患者半年前无明显诱因出现双手皮肤局部发痒，逐渐皮肤变黑，曾在多家医院按过敏性皮炎治疗，无效。近 2 个月来，双手颜色加深。经朋友介绍来我院治疗。患者体型消瘦，畏寒肢冷，大便溏稀，腰膝酸软，*泄早**，舌头胖大，舌苔白腻，脉细弦，两尺弱。
诊断：黑变病。
辨证：肾阳虚衰，水饮上犯。
治法：温阳利水，祛斑。
方药：附子汤加味。
附子 10g，白术 10g，茯苓 30g，淫羊藿 30g，补骨脂 15g，骨碎补 30g，黄芪 24g，陈皮 6g，防风 6g，乌梢蛇 10g，红参 10g，甘草 6g，生姜 10 片，红枣 7 个。每日 1 剂，连服 10 剂。同时以药渣加葱白 7 根加水再煎外洗患处，每日 1 次。
二诊：双手黑斑明显消退，畏寒肢冷、大便溏稀等症状明显好转。原方改乌梢蛇为 30g，继服 10 剂。
三诊：双手皮肤色斑大部分消退，患者精神佳，大便正常，舌淡苔白，脉较前有力。继续原方治疗，共服 35 剂，诸症悉除。
按语：肾主一身之阳，阳气不到便是病。从疾病的性质来看，黑色属于肾之病。治疗此病应该从肾论治。该患者以畏寒肢冷、大便溏稀、腰膝酸软、*泄早**、舌头胖大、舌苔白腻、脉细弦、两尺弱为主症，一派肾阳虚衰之象。肾阳虚则肾阳不能气化水液，水湿之邪停聚，水饮之邪上犯，引起黑变之病。方以附子汤温肾助阳、温化水饮；玉屏风散固表祛风、提高免疫功能。方中乌梢蛇味甘性平，归肺、肝经，功效祛风通络、定经止痉，用于风湿顽痹、麻木拘挛、麻风疥癣、瘰疬疮等。《开宝本草》记载：主风瘙瘾疹、疥癣、皮肤不仁、顽痹诸风。乌梢蛇在治疗黑变病中能祛风止痒，有明显的增白效果。该经验源自本人治疗多例银屑病，用大剂量乌梢蛇后，不仅银屑病治好了，病*皮人**肤也变白嫩、较前有力。继用原方 20 剂，痊愈。
案例二：
袁某，女，40 岁，已婚。2012 年 5 月 10 日初诊。
病史：患者 10 多年前开始颜面部出现黑斑，不痛不痒，后逐渐发展到四肢躯干，皮肤变黑。平时腰酸、腰痛，闭经 1 年余，口干，时有耳鸣，舌质红，苔少，脉细弦数。
诊断：黑变病。
辨证：肾阴不足，虚火上灼。
治法：滋肾抑火法。
方药：潜阳丹加味。
砂仁 20g，黄附子 6g，生龟甲 12g，甘草 15g，生地黄 30g，西洋参 10g，乌梢蛇 10g，女贞子 15g，菟丝子 30g，白蒺藜 10g。每日 1 剂。同时以药渣外洗患处。上方连续治疗 2 个月余，面部及躯干皮肤皮损明显变淡，范围明显缩小，继续上方巩固治疗 3 个月，面部皮肤黑斑退净，仅在躯干部留有少许色斑，以六味地黄丸善后。
临床心得：此例治疗较为棘手，病史长，病变部位较大。该患者冲任已绝，肾主黑色，肾色外露，以潜阳丹治疗。潜阳丹出自清·郑钦安《医理真传》，由砂仁、附子、龟甲、甘草组成。郑氏认为砂仁辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾；附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也；龟甲一物，坚硬，得水之精而生，有通阴助阳之力；甘草补中，有伏火互根之妙。注意点：该患者虽然虚火上绕，但栀子、黄柏尽量少用或不用，因其易增加黑色素沉积，加重病情。