上周门诊，来了1位60出头的女性看高血压。
问病史，发现血压高多长时间了？
回答，50多年了。
当时就吃了一惊，这个病史令人质疑。
再问，你十一、二岁就诊断高血压了？
回答，是的。
病人说，她大约在11、12岁时发现高血压，检查后就按照高血压治疗，吃降压药后血压高压（收缩压）可以降到150～160 mmHg，不吃降压药就会高到170～180 mmHg，最高高到200 mmHg左右。前段时间没有好好吃药，血压又高了，也觉得不舒服了，年纪大了，就想好好查一查。
于是，病人住到了一家专科医院的高血压科。
医生一定也是觉得高血压（原发性）诊断蹊跷，做了许多检查，甚至做了腹部的增强CT。检查肾上腺、肾动脉（最容易发生继发性高血压的病变部位）都是正常的，谁知道却在超声心动图检查时发现了异常，有“先天性心脏病”。
什么“先天性心脏病”？我拿起患者的心脏超声报告单，“主动脉缩窄”。哦，这个先天性的主动脉畸形才是引起患者高血压的元凶。患者50年前的高血压，应该就是这个“主动脉缩窄”引起来的（推测是在11、12岁时才发现血压高。按照规律，一般也是在那个年龄段显现出上肢血压增高）。50年来，一直是在用降压药物治疗这个先天性的大动脉畸形所引起的继发性高血压，难怪效果不好（药物改变不了畸形）。
翻拍自《实用内科学》
主动脉缩窄，就是从心脏发出来的大动脉主干出了问题，发育畸形，某个部位（血管节段）缩（狭）窄了。主动脉缩窄的结果是，缩窄血管段之前的部分，血压升高；缩窄段之后的部位，血压降低，因为血流受限了！人体的主动脉，从心脏出来是从上而下的。主动脉缩窄，一般是在上肢血管发出后，所以最常见的就是上肢（头面部）血压高，下肢血压低。这个病人就是这样。她做了四肢血压测定，踝臂指数只有0.75。
再解释一下这个“踝臂指数”。
踝臂指数也叫踝臂血压指数（ABI），是脚踝部血压和上臂血压的比值。正常时，应该是下肢血压高于上肢血压，所以踝臂指数一般是大于1的，正常值定为0.9～1.3。
平时踝臂指数一般用来判断下肢动脉有没有粥样硬化、血管狭窄的。如果有先天性的主动脉缩窄、大动脉炎引起的狭窄，也会出现类似的改变，就是踝臂指数减低。这位患者的踝臂指数只有0.75，说明下肢血压明显低了，提示通往下肢的血流受阻了。
回顾一下这位患者的诊断过程，早先是有机会早点儿诊断出来的（这不是事后诸葛亮，而是从中分析延误这么久的原因）。
一个11、12岁的小姑娘就患了高血压，首先就要考虑有没有继发性的因素。因为原发性高血压虽然有遗传，但是还有环境因素，而且随增龄发生，所以中老年人、有危险因素的人高发。现在虽然发病年轻化了，也有很多少年儿童就有高血压，但是患者应该还有其他危险因素。如果11、12岁就发病，是需要认真仔细做好鉴别诊断的。
虽说50年前医疗技术水平、检查手段与今天相比要差很多，没有现在的超声检查，也没有四肢血压测量的仪器，动脉造影也不普及，但是那时候收治高血压患者，是要求用血压计测量四肢血压的。目的就是为了鉴别有没有大血管的病变。如果这位患者当时测了四肢血压，或许就会发现异常，就会进一步检查。
再有，一般来说，原发性高血压的药物治疗应该是有效的。用药得当，血压是可以降到正常的。而继发性高血压，原因在其他疾病，如果原发疾病没去除，血压当然也就降不下来。所以，当患者的高血压持续降不下来时，也是要质疑的，也要考虑有没有继发因素、导致血压持续升高的其他因素。
其实，这位患者再早几年也还有其他机会可以发现的，只是被疏忽了。回顾患者前几年的检查资料，其中因为“肺结节”反复做了多次胸部CT检查，几乎每次CT报告中都提到主动脉形状有异常、主动脉弓、肺动脉之间有可疑血管影，建议进一步检查。但是，无论医生还是病人，一心想着看肺结节是不是恶性肿瘤，也就没顾及其他的异常了。
现在，发现了主动脉缩窄，心脏外科的意见还需要进一步的CT主动脉造影。考虑到病人近期才做过腹部增强CT（造影），注射了碘造影剂，跟患者沟通后，决定缓一段时间再查，避免短期内注射过多的造影剂引起不良反应。
总结概括一下这个病例，那就是，当我们诊断的疾病表现不符合疾病的一般规律时，一定要提高警惕，注意鉴别诊断。
对于青少年的高血压，尤其要注意排除继发性高血压！
对于降压药物治疗效果不好的难治性高血压，一定要注意排除继发性高血压！
对于高血压病人，认真查体很重要！
对于临床检查的异常结果，哪怕是蛛丝马迹，也一定要认真分析对待！
50年，错过了，也许就是一生！
（部分图片来源于网络）
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