2、 诊断依据及诊断要点

(一) 症状

1． 水肿 水肿是肾病综合征的主要表现，是临床常见症状，但不是必要条件，当水肿一旦出现，间质水储备量已达到4～5L，严重水肿可达20L，且常伴随出现胸、腹腔积液、心包积液等。

2． 蛋白尿 大量蛋白尿，尿常规常在＋＋～＋＋＋，24小时蛋白尿定量≥3.5克，此为诊断本病的主要诊断依据，产生原因主要是肾小球滤过膜通透性的变化，包括电荷屏障、孔径屏障的变化。主要成分为白蛋白，亦可包括其它血浆蛋白成分，与尿蛋白的选择性有关。本病蛋白尿程度，有很大的个体差异性，尿蛋白的排出受血浆蛋白浓度、蛋白摄入和肾小球滤过率（GFR）的影响有关。如肾小球滤过率（GFR）降低时，蛋白尿排出减少；严重低蛋白血症时，尽管肾小球滤过率正常，尿蛋白的排出也会减少；高蛋白饮食会使尿蛋白排出增加。

3． 血浆蛋白水平的改变 低蛋白血症是指血浆白蛋白（ALB）水平≤30克/L，与此尿24小时蛋白尿定量≥3.5克，两者为本病的必要的必要条件。

（2） 体征

可见高度浮肿，常出现胸水和腹水。

（三）实验室及其它辅助检查

1． 尿常规 尿蛋白定性多在（＋＋～＋＋＋＋）无明显的镜下血尿。

2． 24小时尿蛋白定量 24小时蛋白尿定量≥3.5克。

3． 选择性蛋白尿 尿中出现的是大分子量（分子量>白蛋白）、中分子量蛋白质（分子量相当于白蛋白至转铁蛋白）则提示本病在肾小球；如为小分子量蛋白质则提示病变主要在肾小管及间质；如混合性蛋白质则提示病变在肾小管和肾间质；如尿中主要是中分子量蛋白质，则为选择性蛋白尿，说明损害较轻，如大分子蛋白漏出，则选择性差，肾脏损害严重。

4． 尿纤维蛋白降解物（FDP）的测定 含量增加提示肾小球内有凝血及炎性改变。

5． 血脂测定 甘油三酯、胆固醇明显增加；低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白正常或下降。

6． 肾功能测定 肾功能多数正常，但肾炎综合征或继发性肾炎综合征，常可出现不同程度的肾功能损害，表现肌酐、尿素氮升高。

7． 血纤维蛋白降解物 含量增加提示肾小球内有凝血及炎性改变。

8． 血清补体C3含量测定 对膜增殖性病变有鉴别意义，约大多数的病例在病初即持续下降，在病程中有部分病例也逐渐下降，而其它类型的肾病则不下降；急性链球菌感染后肾炎，虽然也可下降，但仅为一过性，一般不超过8周。

9． B超检查 早期无明显变化，后期可见肾实质回声异常。

10． 肾活检 可确定病理类型，探明发病原因，对估计预后提供可靠依据。

（四）肾病综合征的诊断要点

1． 大量蛋白尿（≥3.5g/24h）。

2． 低蛋白血症（血浆蛋白≤30g/L）。

3． 明显水肿。

4． 高脂血症

其中1、2两项为必要条件。兼有3～4项可作为辅助诊断。

原发性肾病综合征根据其临床表现的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。

Ⅰ型：无持续性高血压，离心尿红细胞少于10个/HP，无贫血，无持续性肾功能不全。蛋白尿通常为高度选择性（SPI<0.1），尿纤维蛋白（原）降解物（FDP）及C3值在正常范围内。

Ⅱ型：常伴有高血压、血尿或肾功能不全。肾病的表现可以不典型。尿纤维蛋白（原）降解物（FDP）及C3值往往超过正常，尿蛋白为非选择性。

(五) 病理分型及临床特征

引起原发性综合症的肾小球疾病主要病理类型有：

1、微小病变型肾病（MCD）

光镜下肾小球基本正常，近端肾血管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴虚。电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合，是其主要病理特征和诊断依据。

本病发病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率呈上升趋势。典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。但可因严重的钠、水潴留而导致一过性的高血压和氮质血症，当利尿后即可消失。本病50%的病例对糖皮质激素治疗敏感，用药后2小时后即尿量增多，水肿消退，蛋白尿随之减少至阴性，血浆蛋白逐渐恢复到正常水平，最终达到临床缓解。但本病复发率高达60%，如果反复发作或长期大量蛋白尿未能得到的控制，即有可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而可发展为局灶性阶段性肾小球硬化。一般认为的治疗缓解率和缓解后复发率较儿童为低。

2、系膜增生性肾小球肾炎（MesPGN）

光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，根据其增生程度可分为轻、中、重度。免疫荧光检查可将本组疾病分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG为主（我国多见）或IgM沉积为主，常伴有C3在肾小球细膜区或细膜区毛细血管壁呈颗粒样沉积。电镜下在细膜区，有时还可在内皮下见到电子致密物。

本组疾病的发病率在我国分布很高，约占肾活检的50%，在原发性肾病综合征中占30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有感染病史，可见于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合症。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非IgA系膜增生性肾小球肾炎患者约30%表现为肾病综合征，约70%患者伴有血尿；而IgA肾病患者几乎均有血尿，约15%出现肾病综合征，随着肾脏病程度的加重，肾功能不全及高血压的发病率逐渐增加。

3、局灶性节段性肾小球肾炎（FSCS）

又称局灶性硬化，光镜下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累阶段性的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连等），相应的肾小球萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球细胞足突广泛融合。

本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型转变而来。临床上以肾病综合征为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%患者可见肉眼血尿。本病确诊时患者常以高血压和肾功能减退，多数患者可伴有肾性尿糖、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍，

本病对糖皮质激素和细胞毒类药物治疗反应较差，大多数疗效不佳，逐渐发展到肾功能衰竭。但约25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可趋向稳定。

4、系膜毛细血管性肾小球肾炎（MCGN）

又称膜增性肾小球肾炎，光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现"*轨双**征"。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状细膜区及毛细血管壁沉积。电镜下细膜区和内皮下可见电子致密沉积物。

本病男性多于女性，好发青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%患者可以表现为急性肾炎综合症。部分为隐匿起病。本病60%患者表现为肾病综合征，部分呈肾炎综合症，几乎所有患者均有血尿，并常见肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多持续进展。50~70%病例的血清C3持续降低，对诊断本病有一定重要意义。

本病所致的肾病综合征治疗困难，糖皮质激素和细胞毒类药物治疗可能近对部分儿童有效大多数成人疗效较差。病变进展较快，发病10年后约50%的病人将进展至慢性肾功能衰竭。

5、膜性肾病（MD）

电镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅有肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。

本病男性多于女性，好发中老年。通常起病隐匿，大约80%表现为肾病综合征，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5~10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40~50%。

本病变呈缓慢进展。在20%~35%患者临床表现可自发缓解。有60~70%的早期膜性肾病患者，经糖皮质激素和细胞毒类药物治疗可达到临床缓解，但随病情逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少蛋白尿。