为促进医务工作者相互交流，推动围术期容量管理水平进一步提高，“ 术液有专攻——围术期容量管理系列讲座第6期 ”于2022年12月1日在线成功举办。本次会议特别邀请中山大学附属第一医院 黄文起教授 、中国科学技术大学附属第一医院 柴小青教授 担任会议主席；邀请中南大学湘雅医院 王锷教授 、河北医科大学第四医院 付建峰教授 进行学术分享；邀请北京大学第三医院 李民教授 、首都医科大学附属北京妇产医院 车向明教授 、莆田学院附属医院 陈育人教授 、湖北省妇幼保健院 陈林教授 、北京大学第一医院 曾媛教授 、首都医科大学三博脑科医院 孙永兴教授 参与互动讨论。会议由福建医科大学附属第一医院 林献忠教授 和广东省人民医院 舒海华教授 共同主持，各位嘉宾围绕围术期静脉血栓栓塞症的防治和超重患者的麻醉管理等热点话题展开深入交流。
主席致辞
大会主席 黄文起教授 在开幕致辞中表示，液体治疗与围手术期管理在各类患者中可起到有效的治疗效果及精准治疗的作用，具有独特的学科特色，同时又在科学研究中发挥着重要作用。希望通过本次会议的交流和讨论，让围手术期管理更加精准化，帮助患者更好更快地康复。
大会主席 柴小青教授 在开幕致辞中表示，“外科医生治病，麻醉医生保命”，麻醉医生采用围术期生理调控、术中生命支持、重要脏器保护等核心技术，通过镇静、镇痛、肌松等手段调控患者的应激反应，减少术后并发症，减轻免疫抑制反应，改善患者术后的早期预后和长期转归。因此说，麻醉学科是值得托付生命的学科。希望各位专家在本次学术活动中交流经验，以推动围术期管理水平进一步提高。
学术讲座
王锷教授 分享《围术期静脉血栓栓塞症的防治》
静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内凝固，使管腔部分或完全阻塞，血栓可能游走至肺动脉系统，引起肺动脉栓塞。VTE是最常见的心血管疾病，其发病率高，每年症状性VTE发病率超过100万，且发生率呈逐年上升的趋势。
VTE包含深静脉血栓形成（DVT），而DVT血栓脱落会形成肺血栓栓塞（PTE）。急性大面积PTE时，会导致右心衰竭、右室压力容量负荷增加，舒张期心室相关性左心室（LV）充盈和LV前负荷的下降，导致LV衰竭，心输出量（CO）和平均动脉压（MAP）下降，进而造成右心室（RV）灌注压下降，继发右心衰竭，对患者造成严重的不良影响，这种状况下术中进行呼吸功能支持、容量治疗、抗凝治疗、溶栓治疗等显得尤为重要。对于此类患者，麻醉医生需权衡术前抗凝的风险/收益比，在麻醉管理过程中了解抗凝药物的药理机制，正确诊断、积极处理围术期VTE，有助于降低PTE相关死亡率。
专家点评
陈育人教授： 临床上对于有症状或判断VTE风险较高的患者，建议行D-二聚体检查和下肢深静脉彩超，排除和判断患者是否存在下肢静脉血栓。如果存在，先明确血栓部位，如果血栓位于下肢浅静脉，发生血栓、引起肺栓塞的风险相对较低。然后，判断血栓是属于急性期、亚急性期，还是慢性期，如果是急性期血栓，其活动度较大，容易发生漂移，引起肺栓塞。目前，我科主要是根据这两项检查进行判断。
王锷教授： 如果是急性期肌间静脉栓塞，造成血栓栓塞风险不大，通常建议术后采取抗凝治疗，抗凝治疗药物在术前多采用低分子肝素，术后多口服利伐沙班。
陈林教授： VTE是围手术期的重要并发症，严重影响手术结果，因此，麻醉医生要重视整个围手术期VTE的防治。如果患者术中出现不明原因的血氧饱和度下降或呼吸困难，要考虑肺栓塞的可能性，及早判断、及时治疗。
李民教授： 20世纪90年代，因急性肺栓塞死亡的病例还时有发生，而近十年随着DVT防治意识水平的提高，DVT院内死亡率大幅度下降，相关死亡事件不断减少，这与麻醉医生工作以及外科的协作密不可分。另外，此类患者病情复杂多变，入室后需要再次确认脉搏血氧饱和度，如果数值不一样，应提高警惕，需进一步评估。
林献忠教授： 使用医用弹力袜是预防下肢静脉曲张及静脉血栓的非手术治疗的有效方法，指南中也推荐对于DVT高风险患者在围手术期应用医用弹力袜降低深静脉血栓形成的风险，但目前术中使用较少，建议重视医用弹力袜在整个围手术期的应用。
黄文起教授： VTE的高发期在术后24h，因此术后24h的麻醉处理至关重要。在这个过程中，抗凝药和血制品的使用以及深静脉穿刺导管引起的内膜损伤，都需要引起麻醉医生的高度重视。在围术期VTE防治过程中，还要特别重视围术期高危因素的分析，以预测此类患者的围术期风险。术后DVT危险性可持续3个月，因此对于高危、肿瘤及术中使用大量血制品的患者，在3个月内都要高度重视DVT的预防。最后，还要加强凝血指标的监测，尤其是活化部分凝血活酶时间（APTT）的监测。
学术讲座
付建峰教授 分享《做好超重患者的麻醉管理》
肥胖是由于环境、遗传及内分泌等原因引起的机体生理功能障碍，世界卫生组织定义体重指数（BMI）≥25 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖。肥胖对机体主要器官系统均会产生影响：（1）气道：肥胖患者颈咽部和气道旁软组织脂肪堆积，引起气道梗阻，容易发生困难气道。（2）呼吸系统：肥胖患者往往伴有睡眠呼吸暂停综合征和低通气综合征。（3）心血管系统：过度肥胖会增加高血压、充血性心衰、深静脉血栓、肺栓塞风险，而长期肥胖会导致心脏形态结构改变。
因此，超重患者麻醉管理的重点主要集中在以下三点：（1）做好困难气道的处理，对已预料困难气道患者，可在清醒镇静表面麻醉下进行气管插管；（2）选择合适的麻醉方法和*醉药麻**，首先肥胖患者麻醉方式可选择超声引导下神经阻滞，其次要重新评估阿片类药物的用法用量，减少剂量，减轻阿片类药物为患者带来的不良影响，最后要给予适量的肌肉松弛剂；（3）在容量管理上，由于肥胖患者全身循环血量增加，心脏长期处于高负荷状态，病态肥胖患者心脏的改变常经过“左室肥厚-左口室扩张-左心衰”的过程，更易发生容量复苏不足、左心室肥大易肺水肿，因此需要加强术前干预和术中干预。
专家点评
曾媛教授：肥胖患者尤其是BMI＞40 kg/m2、ASA Ⅲ级以上的患者，对于麻醉医生来说仍然是巨大的挑战，加强术前评估十分重要，特别是门诊手术（如胃肠镜手术）患者，要及时筛查出不适合门诊手术的患者。对于此类患者，术中需做好困难气道的准备和循环功能监测。
付建峰教授 ：对超重患者来说，保护性通气策略是十分有益的，可通过术中血气分析结果来指导呼吸机参数的调整。
孙永兴教授：肥胖患者心脏负荷过重，术中容量管理较难把控，需要监测更多指标，特别是中心静脉压（CVP）、每搏输出量（SV）的监测十分必要。此外，通过超声评价患者的心脏功能，对患者的围术期管理和预后有重要的意义。
车向明教授：肥胖患者在妇产科较为常见，对于产科肥胖患者而言，麻醉医生较为担忧的是椎管内麻醉穿刺成功率，反复穿刺容易造成下肢神经损伤，增加硬膜穿破后头痛（PDPH）发生风险。因此，目前主要通过超声定位提高穿刺的成功率。对于妇科肥胖尤其是妇科腹腔镜手术患者而言，除了头高脚低的体位为围术期管理带来较大难度外，肥胖还会导致患者肺顺应性下降，腹腔压力增加，膈肌上抬，引起胸腔容积减少等变化，这对麻醉医生提出了更高的挑战。
舒海华教授：麻醉医生要重视患者肥胖状况，做好充分的术前评估，考虑可能出现的并发症，评估气管插管条件。困难气道不可怕，可怕的是通气困难，因此建议插管不能超过三次，避免出现因反复插管导致的不能通气、不能插管。
黄文起教授：肥胖患者围术期管理的重点内容包括：（1）关注术前评估，不仅要重视气道管理的评估，还要重视循环、呼吸功能及肝肾功能和心肺功能的评估，熟悉各种评估指标，经常运用才能及时掌握患者的病情变化。（2）肥胖患者的术中用药（麻醉诱导），建议先根据实际体重给予丙泊酚使患者入睡，然后根据标准体重给予肌松药。（3）肥胖患者的呼吸模式，建议选择压力控制+容量控制模式进行机械通气。
会议总结
会议逐渐进入尾声，黄文起教授在总结中表示，围术期管理覆盖术前、术中、术后全过程。对于肥胖患者的围术期管理，术前可使用超声作为2*级A**推荐证据来判断患者是否存在下肢深静脉血栓风险。术中要尽量避免血管内膜损伤。此外，羟乙基淀粉在DVT高危患者的围术期容量管理过程中发挥了重要作用，尤其是在产科麻醉时，可显著降低下肢深静脉血栓发生率，其应用效果优于肝素，是预防DVT的“利器”。