手术治疗与药物治疗治疗月经大量出血
背景： 月经过多会严重损害许多健康女性的生活质量。对月经大量出血的看法是主观的，治疗通常取决于个人可以接受的症状。手术选择包括保守手术（子宫切除或消融）和子宫切除术。医疗选择包括口服药物和激素释放宫内节育器 (LNG-IUS)。
目的： 比较手术与药物治疗治疗月经过多的有效性、安全性和可接受性。
检索方法： 我们从建库到 2016 年 1 月检索了以下数据库：Cochrane 妇科和生育小组试验注册库、Cochrane 对照试验中央注册库 (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、PsycINFO 和临床试验注册库（clinical Trials.gov 和 ICTRP） 。我们还检索了检索到的文章的参考文献列表。
选择标准： 随机对照试验 (RCT)，比较保守手术或子宫切除术与药物治疗（口服或宫内治疗）治疗月经过多的情况。
数据收集和分析： 两位综述作者独立选择研究，评估其偏倚风险并提取数据。我们的主要结局是月经出血、满意度和不良事件。在适当的情况下，我们使用固定效应模型汇总数据，以计算汇总风险比 (RR) 或平均差，并采用 95% 置信区间 (CI)。我们使用 I(2) 统计量评估异质性，并使用 GRADE 方法评估证据的质量。
主要结果： 我们纳入了 15 项平行组随机对照试验（1289 名女性）。手术干预包括子宫切除术和子宫内膜切除或消融。医疗干预措施包括口服药物和左炔诺孕酮宫内缓释装置（LNG-IUS）。不同比较的证据的总体质量范围从非常低到中等。主要的局限性是缺乏盲法、自然损耗和不精确性。此外，很难解释长期研究结果，因为许多随机接受医疗干预的女性随后接受了手术。手术与口服药物相比，手术（子宫内膜切除术）在控制出血方面更有效，在四个月时（RR 2.66，95％CI 1.94至3.64，一项随机对照试验，186名女性，中等质量证据）和两年时（RR 1.29，95％CI 1.94至3.64）和两年时控制出血更有效1.06 至 1.57，一项随机对照试验，173 名女性，低质量证据）。五年时没有证据表明各组之间存在差异（RR 1.14，95% CI 0.97 至 1.34，一项随机对照试验，140 名女性，证据质量非常低）。两年时手术组对治疗的满意度较高（RR 1.40，95% CI 1.13 至 1.74，一项 RCT，173 名女性，中等质量证据），但没有证据表明各组之间在五年内存在差异（RR 1.13，95% CI 0.94 至 1.37，一项 RCT，114 名女性） ，质量非常低的证据）。四个月时手术组的不良事件较少（RR 0.26，95 CI 0.15 至 0.46，一项随机对照试验，186 名女性）。这些发现需要谨慎解释，因为随机分配到口服药物组的女性中有 59% 在两年内接受过手术，77% 在五年内接受过手术。手术与 LNG-IUS 比较子宫切除术与 LNG-IUS 时，子宫切除术组更有可能在一年内实现出血的客观控制（RR 1.11，95% CI 1.05 至 1.19，一项 RCT，223 名女性，中等质量证据）。没有证据表明 5 年或 10 年时各组之间的生活质量存在差异，但到 10 年时，最初接受 LNG-IUS 的女性中有 46% 接受了子宫切除术。与子宫切除术相关的不良反应包括手术并发症，例如膀胱或肠穿孔和膀胱阴道瘘。与 LNG-IUS 相关的不良反应是持续出血和激素症状。当保守手术与 LNG-IUS 相比时，一年后手术组更有可能主观控制出血（RR 1.19，95% CI 1.07 至 1.32，五项 RCT，281 名女性，低质量证据，I(2) = 15%）。一年时手术组的满意度较高（RR 1.16，95% CI 1.04 至 1.28，六项随机对照试验，442 名女性，I(2) = 27%），但这一发现对统计模型的选择很敏感，并且随机效应模型的使用表明没有确凿的证据表明各组之间存在差异。没有证据表明各组之间两年的满意度存在差异（RR 0.93，95% CI 0.81 至 1.08，两项随机对照试验，117 名女性，I(2) = 1%）。一年时，手术组的不良事件（如出血和点滴出血）较少（RR 0.36，95% CI 0.15 至 0.82，三项随机对照试验，中等质量证据）。目前还不清楚接受 LNG-IUS 的女性在长期随访中接受手术的比例是多少，因为一年后的数据很少。
作者的结论： 手术，尤其是子宫切除术，一年后比药物治疗更能减少月经出血。没有确凿的证据表明手术和 LNG-IUS 之间的满意度存在差异，尽管 LNG-IUS 更可能出现出血和点滴出血等不良反应。从长远来看，口服药物适合少数女性，而 LNG-IUS 装置在大多数情况下提供了比手术更好的替代方案。尽管子宫切除术是治疗月经大量出血的有效方法，但它可能会给少数女性带来严重的并发症。建议大多数女性尝试不太激进的治疗作为一线治疗。LNG-IUS 和保守手术似乎都是安全、可接受和有效的。
背景：
病情描述
月经过多，也称为月经过多，是一种常见的妇科问题，给许多女性的生活质量和经济成本造成了重大负担。月经出血过多也会消耗大量的医疗资源。在英国进行的一项针对经期女性的全科医学 (GP) 调查发现，自我报告的月经过多的 12 个月发病率为 25%，且随年龄变化没有显着差异。其他西方国家的患病率也可能相当。在新西兰，全科医生数据库表明，约 2.3% 的 50 岁以下女性全科医生咨询是因为月经出血过多。非西方国家的比率未知。
月经大量出血被定义为每个月经周期失血量达到 80 毫升或更多，这与怀孕或已知的盆腔或全身疾病无关。 然而，对大量出血的看法是非常主观的，就医的女性实际失血量往往少于 80 毫升。当测量月经失血量时，只有大约一半因月经过多而到妇科诊所就诊的女性每个周期的失血量为 80 毫升或更多。
人们设计了一种客观的失血量测量方法，其中包括浸泡用过的卫生巾和卫生棉条，并计算所得溶液的光密度。该方法准确但也复杂且耗时。一种更简单的测量方法是图形失血量评估表（PBAC），女性可以通过该表评估她使用过的卫生巾或卫生棉条的失血量，并相应地分配数字分数。尽管 PBAC 系统很受欢迎，但尚未被证明是可靠的，并且与女性失血的主观报告相比似乎没有什么优势，而实际上这通常是主要考虑因素。
最近，有人建议可以使用月经总量来评估月经过多。测量值是根据卫生棉条或卫生巾使用前后的重量差来确定的。研究发现，经血总流失量与客观经血流失量的变化密切相关，并且可能与主要担心洪水（而不是流失量的构成）的女性更相关。
干预描述
少数报告经血过多的女性可能只需要确保她们的失血量在正常范围内即可。
医疗干预
如果首选积极治疗，一线治疗通常是药物治疗。有多种替代方案可供选择，包括：
- 左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）；
- 抗纤溶药物；
- 非甾体抗炎药（NSAID）；
- 孕激素（短期或长期）；
- 复方口服避孕药；
- 达那唑；
- 药物组合（例如氨甲环酸加 NSAID）。
上述所有药物疗法均已被证明在减少月经失血方面至少部分有效。一项决策分析比较了这些治疗的功效、副作用和消费者可接受性，按照上面所示的顺序对它们进行了排名，其中 LNG-IUS 名列前茅。
手术干预
对于已完成生育且药物治疗无效或无法耐受的女性可能需要手术，或者可以选择手术作为一线治疗。同样有多种选择可供选择。
子宫切除术传统上被认为是治疗月经大量出血的最终手术治疗方法，并且是最常进行的手术之一，月经失调是主要适应症。手术可以通过腹部、阴道或腹腔镜进行，但有充分的证据表明，与腹部途径相比，阴道途径的恢复时间更短，并发症也更少。 然而，任何途径的子宫切除术都存在相对较高的短期并发症发生率，例如出血（严重失血）、感染和伤口愈合问题，并且还需要较长的术后恢复期。此外，已经发现子宫切除术和早期卵巢衰竭之间存在关系，而对心血管（心脏）功能的长期影响尚不清楚。尽管如此，子宫切除术在治疗月经出血方面是 100% 成功的，而且对于大多数女性来说，任何问题都是相对短期的。子宫切除术后的满意度非常高，术后三年内满意度超过 95% 。
鉴于子宫切除术是一种主要的外科手术，具有显着的副作用，并且大量月经出血是一种良性病症，许多女性更喜欢现在可用的、能保护子宫的侵入性较小的手术选择之一。 这些手术被称为子宫内膜切除术或消融术，涉及通过各种方式破坏子宫内膜（子宫内膜）和下面的基底腺。手术前可能会接受一个疗程的激素药物治疗，以使子宫内膜壁变薄，以利于其去除。使用的激素包括戈舍瑞林（一种促性腺激素释放激素类似物，或 GnRHa）和达那唑。
用于子宫内膜破坏的“第一代”技术利用手术望远镜（宫腔镜）以及各种电外科或激光工具来帮助观察子宫。这些技术需要全身或局部麻醉、专业的手术技能，并且通常需要短期住院。它们比子宫切除术安全得多，但仍有较小的子宫穿孔、出血、体液过多和感染的风险；短期并发症发生率约为 4%。从长远来看，无法保证出血会减少到可接受的水平。在一项为期四年左右的随访研究中，38% 的子宫内膜去除术患者因持续出血过多而继续接受某种形式的进一步手术治疗。
“第二代”技术利用受控的方式向子宫内膜表面施加热、冷、微波或其他形式的能量，其功率足以产生整个组织厚度的坏死（细胞死亡）。大多数这些技术都是“非宫腔镜技术”，这意味着它们可以在不通过宫腔镜直接观察的情况下进行。它们包括微波消融、充满液体的热气球系统、自由流体热消融和双极电烙术。与宫腔镜方法相比，此类方法需要复杂的设备，但所需的专业手术技能较少，因此通常可以在日间手术或门诊手术中使用局部麻醉来完成。经济模型表明，第二代技术可能比第一代方法更具成本效益。Cochrane 系统评价发现，较新的消融技术的成功率和并发症情况似乎优于宫腔镜技术。
与子宫切除术相比，子宫内膜破坏技术的手术时间和住院时间更短，恢复更快，术后并发症更少，满意度相当。尽管生育能力通常无法保留，但对于保守性手术后性活跃的女性来说，持续避孕至关重要。此外，女性可能会继续经历某种程度的月经出血，如果月经过多持续存在，可能需要进一步手术。这种长期重新治疗的潜在需求缩小了子宫切除术和保守手术之间的成本差距。
干预措施如何发挥作用
医疗干预措施的作用方式各不相同，如下：
- 左炔诺孕酮宫内节育器 (LNG-IUS) 是一种植入子宫长达五年的装置。它释放低剂量的孕激素，局部作用抑制子宫内膜活动。该装置还可以起到避孕作用，当装置被移除时，生育能力就会恢复。据报道，三个月后可减少 94% 的经血流失，并被大多数女性所接受。然而，LNG-IUS 经常引起不规则阴道出血或点滴出血，特别是在使用的最初几个月内。此外，一些女性会经历荷尔蒙副作用，例如体重增加、乳房胀痛和腹胀，有时装置会自发排出。其他不太常见但更严重的副作用包括，如果发生性传播感染，则盆腔炎的风险增加；如果怀孕，宫外孕的风险增加；以及子宫穿孔的风险，这是一种罕见但严重的事件。据报道，使用宫内孕激素植入物的女性卵巢囊肿的发病率有所增加；这些是一种短暂的现象，会自发地解决。
- 氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解药物通过抑制血栓分解（纤维蛋白溶解）发挥作用。这些药物可减少约 40% 至 50% 的出血，但通常不能缓解月经痉挛。它们仅在月经期间服用，通常耐受性良好，但会引起轻度恶心和腹泻。
- 甲芬那酸和萘普生等非甾体抗炎药 (NSAID) 可减少 33% 至 55% 的失血量，还可缓解经痛。它们通过抑制前列腺素（一种通常在月经出血过多的女性中过量产生的脂肪酸）的产生来发挥作用。它们可能会引起头痛和胃肠道紊乱，但不太可能出现明显的副作用，因为非甾体抗炎药只需要在月经期间服用。
- 孕激素如炔诺酮和醋酸甲羟孕酮是抑制子宫内膜生长和活性的激素。从月经周期的第 5 天到第 26 天，以 21 天为一个疗程，它们会大大减少血流量。然而，由于普遍存在乳房胀痛、腹胀和头痛等副作用，许多女性认为长期使用它们是不可接受的；它们还可能引发突破性出血。孕激素已被证明如果短期服用，即仅在月经周期的黄体期（排卵和月经之间）服用，效果较差。
- 有迹象表明，复方口服避孕药可显着减少经血流失并缓解痉挛；此外，它还提供避孕作用。然而，随机证据非常少。这种治疗可能通过抑制子宫内膜的生长和发育来起作用。副作用包括不规则出血，尤其是在治疗开始时。一些女性报告了其他荷尔蒙影响，例如头痛、恶心、头晕和乳房胀痛，尽管目前可用的低剂量复方口服避孕药与旧制剂相比，这些影响不太常见。体重增加通常被认为是联合使用口服避孕药的副作用，但尚未发现因果关系。联合使用口服避孕药，动脉血栓事件的风险增加三倍，静脉血栓栓塞的风险增加一倍；然而，这些严重事件在健康育龄妇女中仍然非常罕见。
- 达那唑是一种合成激素，可导致子宫内膜收缩，通常对减少失血非常有效。由于体重增加、头痛、恶心、疲倦和*疮痤**等副作用的普遍性和严重性，它通常仅用于短期治疗。建议采用屏障避孕来防止可能的胎儿损伤。当治疗停止时，达那唑的作用持续两到三个周期，然后失血量恢复到治疗前水平。
为什么进行此审查很重要
Cochrane 系统评价了针对月经过多的个体手术和药物治疗的有效性和可接受性。本综述的目的是评估各种形式的药物治疗相对于各种形式的月经出血过多手术的有效性、安全性和可接受性
讨论：
主要结果摘要
由于每种治疗方式中可用的治疗方法多种多样，尤其是在医疗方法方面，手术治疗与药物治疗的比较变得复杂。其中两项研究的药物治疗包括多种口服激素和非激素药物。其他研究中的药物治疗非常不同，包括宫内节育器。 因此，本次系统评价的重点实际上分为两个主要比较：手术与口服药物的比较以及手术与左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）的比较。
这些研究的手术组中的女性接受了各种手术，包括相对简单的子宫内膜去除术、更专业的子宫内膜切除术和根治性子宫切除术。尽管如此，比较不同类型手术与 LNG-IUS 的研究报告了相当一致的结果，除了子宫切除术作为比较之一时测量失血量的结果不可避免的差异。
月经出血
在实现 100% 止血方面，药物治疗或保守手术都无法与子宫切除术相媲美。本次审查中考虑的其他干预措施没有对所有女性有效，但有些干预措施比其他干预措施更有效。Cooper 1997 年在四个月的随访中，子宫内膜切除术在控制出血方面比口服药物更成功。由于本研究中的大多数女性 (78%) 过去曾尝试过药物治疗，但均未成功，因此口服药物取得的不良效果是否适用于新来接受治疗的月经出血过多的女性，值得怀疑。 保守手术在一年内控制出血方面比 LNG-IUS 更有效，但在所有相关研究中，这两种方法的成功率都很高。
满意
治疗成功的定义必然是主观的，也许最好基于女性的满意度和继续特定治疗的意愿。接受经宫颈子宫内膜切除术或子宫切除术的女性对治疗的满意度和整体生活质量高于接受口服药物的女性。然而，当将保守手术（子宫内膜消融或切除）与 LNG-IUS 进行比较时，两组的满意度都很高，并且没有显著差异。同样，使用多维量表来衡量生活质量的研究发现手术和 LNG-IUS 之间几乎没有差异。
随机接受治疗的女性中有很大一部分随后需要手术。在Kupperman 2004 的研究中，医疗组中 53% 的女性在两年内接受了子宫切除术；在Cooper 1997 的研究中，77% 最初接受口服药物治疗的女性在五年内接受了手术。在六项相关研究中，接受 LNG-IUS 治疗的女性中有 17% (47/275) 在一年前接受过手术。
不利影响
大约一半服用口服药物的女性报告了诸如恶心、头痛和体重增加等不良反应，而在 60 名女性中，45% 的女性在四个月后发现治疗无法接受，其中有 45% 的人提到了“不良副作用”（Cooper 1997）。 接受 LNG-IUS 的女性也经常报告不良反应，通常是荷尔蒙症状，如乳房胀痛、腹胀和经间期出血。LNG-IUS 组也更有可能出现暂时性无症状卵巢囊肿。
总体而言，接受子宫内膜切除术或球囊消融术的女性比接受药物治疗的女性遭受不良反应的可能性更小。
子宫切除术的不良反应可能危及生命。其中包括膀胱和肠穿孔、感染性盆腔血肿和腹膜炎。根据接受的治疗，131 名接受子宫切除术的女性出现了 39 种并发症。Hurskainen 2001 年的一项子研究评估了子宫切除术或 LNG-IUS 对卵巢功能的影响，并得出结论认为，子宫切除术而非 LNG-IUS 似乎会改变卵巢内血流，并可能损害卵巢功能。此外，在 10 年随访中，在“治疗”分析中，接受子宫切除术的女性比持续使用 LNG-IUS 的女性更常见压力性尿*禁失**和尿路感染，并且接受子宫切除术的女性的标志物水平更高对于心血管风险。当对基线时下尿路症状的发生进行控制时，关于子宫切除术组尿路感染风险增加的发现仍然存在。
治疗选择
本综述考虑的所有干预措施均显着减少了月经出血，并改善了与基线相关的健康相关生活质量，可考虑用于治疗月经过多。口服药物可能对某些女性有效且可以接受，在采取更具侵入性的手术之前值得尝试，但可能不适合大多数女性长期使用。对于许多女性来说，LNG-IUS 是手术的合适替代方案，尽管在使用的第一年它减少的出血量明显少于手术方法，但它具有易于逆转的优点。保守手术和 LNG-IUS 都为大多数认为月经失血严重的女性提供了令人满意的治疗，并且两者都不妨碍在需要时进行进一步的干预。我们的研究结果表明，女性个体的偏好和情况是治疗选择中最重要的因素。子宫切除术是唯一能保证停止所有月经出血的治疗方法，但考虑到其潜在的并发症，建议大多数女性尝试不太激进的治疗作为一线治疗。
Hurskainen 2001使用多元回归模型探索了他们的数据，以确定一年结果的预测因素。没有客观月经过多（即每次月经期至少失血 80 毫升）的女性在健康相关生活质量和伴侣性满意度评分方面，使用 LNG-IUS 的结果明显优于子宫切除术。年龄和肌瘤的存在都不能预测结果。这表明治疗前对月经失血量的评估可能有助于确定哪些女性需要进行子宫切除术。由于难以对月经失血量进行客观评估，该方法变得复杂。
证据的总体完整性和适用性
在纳入的研究中，大量月经出血的诊断是基于自我报告，有或没有出血评分表，并且许多参与者可能没有客观的月经过多（失血量> 80毫升/周期）。即使在使用相同措施的研究之间，用于月经过多的标准也存在显着差异。 这三项研究使用图示失血量评估表 (PBAC) 评分来确定纳入资格，阈值范围为 75 毫升到 150 毫升。
这些研究并未准确反映口服药物作为一线治疗的好处，因为绝大多数女性已经尝试过至少一种口服药物但没有成功。
需要更多证据来比较第二代手术方法与宫内节育器，目前荷兰正在进行一项多中心随机对照试验 (RCT)，比较子宫内膜去除术与 LNG-IUS 在月经过多女性中的成本效益 。
证据的质量
所有研究均未采用盲法，而盲法对于这些干预措施几乎是不可行的。我们认为这给主观审查结果带来了很高的偏见风险。研究中的另一个常见限制是消耗偏倚的高风险，因为其中六项研究缺失了 18% 至 30% 的随机参与者在一年到五年的随访时间点的数据。
不同比较的证据的总体质量范围从非常低到中等。主要的局限性是缺乏盲法、自然损耗和不精确性。此外，由于与随机接受药物治疗随后接受手术的女性相关的混杂因素，很难解释随访期间的研究结果。
与其他研究或评论的同意和分歧
我们的研究结果与子宫切除术、子宫内膜去除术和 LNG-IUS 治疗月经出血量大的健康技术评估基本一致，其中包括手术与 LNG-IUS 的比较，使用了总共 730 名女性的个体参与者数据。他们的结论是，LNG-IUS 可能比第一代子宫内膜去除术更便宜、更有效，并且 LNG-IUS 与第二代子宫内膜去除术的满意度相似。他们认为，就满意度而言，没有足够的证据表明子宫切除术优于 LNG-IUS，并且子宫切除术被认为是最具成本效益的策略。他们的结论是，由于子宫切除术的侵入性和并发症风险，妇科专家和消费者认为子宫切除术是最终选择。
NICE 指南审查了治疗大量月经出血的医疗和手术选择，并且与我们的研究结果基本一致。该指南支持使用 LNG-IUS 作为一线治疗，前提是预计长期（至少 12 个月）使用并且激素治疗是可以接受的。在手术方面，他们支持使用子宫内膜去除术作为一线或二线治疗，因为出血严重影响女性的生活质量，并且她将来不想怀孕。他们建议考虑以下第二代技术：阻抗控制双极射频消融（在本综述中称为双极电灼）、充液热球子宫内膜消融、微波子宫内膜消融和自由液体热子宫内膜消融。他们建议，如果手术中包括宫腔镜子宫肌瘤切除术，第一代消融技术是合适的。NICE 建议不要将子宫切除术作为仅用于治疗大量月经出血的常规一线治疗方法。
作者的结论
对实践的影响
手术，尤其是子宫切除术，一年后比药物治疗更能减少月经出血。没有确凿的证据表明手术和左炔诺孕酮宫内节育器 (LNG-IUS) 之间的满意度存在差异，尽管 LNG-IUS 更可能发生出血和点滴出血等不良反应。从长远来看，口服药物适合少数女性，而 LNG-IUS 装置在大多数情况下提供了比手术更好的替代方案。大部分最初接受口服药物、保守手术或 LNG-IUS 治疗的女性需要进一步干预。尽管子宫切除术是治疗大量月经出血的有效方法，但它可能会导致严重的并发症，建议大多数女性尝试不太激进的治疗作为一线治疗。LNG-IUS 和保守手术似乎都是安全、可接受和有效的。
对研究的影响
据称，第二代子宫内膜去除术比宫腔镜方法更安全、更容易实施，需要进一步的证据来比较第二代手术方法与宫内节育器。目前荷兰正在进行一项多中心随机对照试验 (RCT)，比较子宫内膜去除术与 LNG-IUS 在月经过多女性中的成本效益。
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