第⑤期
■ 文 / 戴志悦 摄／汤彦俊
一位肿瘤患者坐上诊椅，王德辉教授把细长的内镜伸进他鼻子里：“放松，别害怕，张嘴呼吸。”内镜在狭长的鼻通道内向深处前进，把内部清晰地显示在屏幕上。“干干净净，没有复发。”内镜一撤出，患者打了几个惊天动地的喷嚏，王教授递上两张纸巾，拍拍他的肩膀，斩钉截铁地说：“很好，没事！”患者跳下椅子，高高兴兴走了。
整个过程仅一分钟，却能让患者开心半年，就诊时间与满意度，在这里似乎并没成为矛盾。
这是王德辉教授的诊室，他是我国著名的鼻科专家，也是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院（又名上海五官科医院）的副院长。这家医院耳鼻喉科的年门诊量近百万人次，王教授的诊室是中国最忙碌的鼻科门诊之一。
王德辉教授也是国内著名的鼻颅底肿瘤医生。颅底手术对医生个人技术和团队综合能力都是巨大挑战，代表了耳鼻喉科的最高水平。王教授在中国率先建立了“双飞行员”模式的颅底外科团队，打造中国的“匹兹堡”（全球颅底肿瘤中心的“圣地”），希望有一天“中国人在鼻颅底这一领域占据一席之地”。
（王德辉教授手术中，鼻科医生灵巧的手）
1
王德辉教授门诊进行中，一位医生走进来，参与几名颅底肿瘤患者的会诊。
这位医生就是神经外科医生赵卫东医生，另一位“飞行员”。2015年，他离开华山医院神经外科加入了王德辉团队，成为和鼻科医生们在颅底外科领域并肩作战的“战友”。
人的头颅分为面颅和脑颅，由颅底作为分隔，就像两层楼之间的“天花板”。一般情况下，耳鼻喉科主管面颅，神经外科主管脑颅，两个科的医生各管一段，但肿瘤可不会按科室来长，它会霸道地穿过“天花板”侵犯两层楼的空间。这就给两个科的医生都带来麻烦，因为颅底在头颅的深处，医生要“到达”这里都非常艰难，而且颅底还有供应人脑的主要血管和进出人脑的颅神经通过，要切除这个部位的肿瘤，风险非常大，稍有不慎就会造成大出血或颅神经损伤，甚至危及生命。因此，颅底外科不管在耳鼻喉科还是在神经外科都是一个风险极高的领域，被誉为“皇冠上的明珠”。
就像珠峰吸引着无数登山者一样，颅底之艰险，也吸引着众多耳鼻喉科医生和神经外科医生。鼻科医生们一直在尝试和探索用鼻内镜来完成颅底手术，但由于手术难度极大，国内真正能够熟练地驾驭这种手术的医生寥寥。
2005年，鼻科作为三级学科在医院的耳鼻喉科中独立出来之后，王德辉教授开始担任科室主任。作为国内最顶尖的耳鼻喉专科医院之一，攻坚颅底外科、挽救罹患颅底肿瘤的患者生命是他们的使命，虽然这只是很小一部分患者。
“以前耳鼻喉科、神经外科常常各自独立手术，需要两次大手术才能完成颅底肿瘤切除。”王教授说，他们虽然一直很努力做颅底肿瘤切除手术，手术效果也还算满意，但总是感觉还有欠缺，美中还有不足。
直到他去美国匹兹堡大学访问学习，这里的模式给了他很大的启发——耳鼻喉科和神经外科协作的多学科团队模式，降低了难度，增加了安全性，提高了疗效，还开拓了很多新术式。尽管在国内两个科医生也经常一起合作手术，但毕竟是两家人，合作起来总会缺乏默契，平时也很难经常一起讨论病例。
王德辉教授回到上海，开始寻找“志同道合”并肩作战的搭档。他和华山医院神经外科的赵卫东医生合作几次后觉得非常投缘，而且同样对未知的禁区很感兴趣，于是向他发出邀请。
（王德辉教授的颅底外科团队）
在神经外科医生的“助攻”下，整个鼻科团队如虎添翼，扩大了手术范围，完成了过去无法完成的手术。
“我们从鼻子往里做，到了颅底最复杂的区域，赵卫东医生加入进来。就像飞机是双驾驶员一样，两个人一起开，复杂的手术互相帮助，双方的难度都大大降低，得心应手。”王德辉教授说。
一台简单的鼻窦炎手术仅需十几分钟，而一台颅底肿瘤手术少则数小时，多则十几个小时。这里是大血管、颅神经出入的地方，涉及颈内动脉、大脑前动脉和视神经等重要的血管和神经，手术中一不留神就有出血风险，术后还有脑脊液漏的风险，这种多学科合作手术需要医生有非常高超的手术技巧。
多个学科的无缝协作，医生的视野变得更加开阔。医院鼻科2017年一年便完成了颅底肿瘤500多台，其中一半多出自王德辉教授之手。“我不是在门诊，就是在手术室，要么就是从门诊去手术室的路上。”他笑着说。
虽然是副院长，但他在手术上投入的时间是非常之多，每周仅高难度的颅底肿瘤手术就有六七台。同事笑称他是“铁人”，而且“手术动作快、讲话快、节奏也快”。
“如今已到了衣食无忧的年龄，应该潜心做点事，做大手术其实是一分钱不挣的，但我愿意花很多精力去做这件事。”王德辉教授说。
（王德辉教授团队“双飞行员模式”的颅底手术）
多学科协作将是未来颅底外科的发展方向，美国的匹兹堡大学医学中心、纽约的长老会医院等顶尖医院，都已经建立了耳鼻喉科与神经外科的多学科协作中心，而这种模式在我国才刚刚起步。
王德辉教授说：“我们现在的突破很快，希望五到十年的时间就建成中国的‘匹兹堡’。当然，我们目前与国际顶级水平仍然有差距，必须要加强操练。不过，我们的优势在于病人多，操作的机会多，医生要在不断的练习中不断突破。”
2
王德辉教授喜欢读书，他说：“医生绝对是知识密集型的，博士学历只是一块敲门砖，留在一个大平台之后就看自己的造化了，能走到哪一步完全取决于自己。”
1986年哈医大毕业后分回鸡西，工作两年考研来到哈尔滨，再工作两年考博来到上海。一个人的成长，仅是关键的几步，王德辉教授人生的每上一次台阶都与读书有关，“一定要多读书，人往高处走”。
王德辉教授是王正敏院士的博士生，由于是定向博士，1996年毕业后又回到了哈尔滨，直到1998年回到上海，开始从事鼻科。此时的鼻科还很弱，但正是鼻内镜在我国的快速发展时期。
王德辉教授说：“知识改变命运，知识多了也能帮助更多的人。”
（王德辉教授在门诊中）
大约在2004年左右，王德辉教授还是一名年轻医生，正在值班，一对夫妻带着一个8、9岁的小女孩来找医生救命。孩子喉咙里长满了乳头状瘤，人又瘦又小，几乎全部的力气都用在了喘气上。
乳头状瘤是一种良性肿瘤，但极讨厌的是切了还会长，几乎每二三个月就要切一次。这个孩子从几岁时开始，父母已经带着她不停地切，如今瘤子又长满了孩子的气管，而且往下快长进肺里了。气管堵的只剩下一条小缝，孩子就靠这条小缝艰难地呼吸着。
王德辉教授评估了手术难度，喉管太长，只能先从嘴里进去切上半部分，然后从气管插管的口子进去做下半部分。风险很大，不仅很难切干净，且容易伤到气管，最大风险是一旦血进入气管里，会导致她呛死。家属一听几近绝望：“算了，我们放弃吧。”
让一个8、9岁的孩子去等死？王德辉教授实在不忍心，要尽一切努力来帮助她。他想到了鼻科常用的电动切割系统，一边切一边吸走切下来的组织和血液，就不会掉进气管，查找文献后发现这个方法在国外真的可行。但王德辉教授不知有没有这样的工具，因为鼻科的工具太短，用于喉管必须在20厘米左右，便让人去找，竟然真的找到了。
他很坦诚地告诉孩子父母，中国没有人这么做过，只是在外国文献上看到过，理论上应该是可行的。
父母愿意冒这个险。“做手术的时候真是捏一把汗，尤其是切下半部分时，要把气管插管拔掉，暂停孩子的供氧，用动力系统切两三分钟，再插上气管让她呼吸一下，然后拔管再切，就这样切切停停。麻醉医生压力非常大，术前和家属交待得很清楚，孩子可能会因此下不了手术台。”王德辉教授回忆说。
在术前详细周全的思考和准备下，他们手术成功了，孩子气管里的肿瘤基本切干净，孩子恢复了正常呼吸。隔了一个多月，孩子又来做了一次，之后基本没再来了，因为乳头状瘤有自限性，到一定年龄后就自愈了。
十几年过去了，女孩长大了，结婚生子，过上正常的生活。王德辉教授至今还记得，这家人每次带孩子来上海看病时，从福建老家带4个像足球一般大小的芋头。
“这是我一生中做过的最美好的事之一。”王德辉教授说。
（王德辉教授门诊中的轻松幽默）
3
门诊时，一只左眼盖着纱布的患者坐上诊椅，王德辉刚准备揭开纱布，突然停了下来，侧过脸对站在一旁的我低声说：“别看，你会害怕的。”原来这名患者的一只眼球因肿瘤而摘除了，纱布下只有一个深邃的空洞。
鼻科医生的细腻尽显。
而更多的时候，王德辉教授给人感受到的是东北人的豪爽：时常像哥们儿一样拍一下患者肩膀，说“很好”、“没事”。话不多，却干脆利落，斩钉截铁，这种坚定的信心比任何手术和药物都更“治愈”。所以，诊室虽然狭窄拥挤，诊室里的空气却很轻松，一上午70多个号，三分之二都是复杂的肿瘤患者，在有序的接诊流程中不知不觉就看完了。
一名患者鼻子不舒服，在鼻窦里发现了一个囊肿，王德辉判断是良性的，建议她做个手术切除。家属对此很焦虑，反反复复问“是良性的吧？”甚至在助理那里登记排手术时，还探过头来问一句。王德辉教授笑着说：“这是你问第五遍了，病人这么多，万一我对错号了，说成恶性的，你就该吓死了。不能多问，问多了把我也整懵了。”家属被逗笑了，终于放下心来。
王德辉教授的轻松幽默，让焦虑的患者立刻放松下来，更让患者受用的是，他给每个等待手术的患者都留了个“后门”：“你先去排队，如果觉得时间能等，就排着；如果觉得等的时间太长，想早点做上，再回来找我。”瞬间让人有一种“被特殊照顾”的安心，然后都高高兴兴去登记排队手术了。
我很好奇：“如果他们真的回来找你插队，你能解决？”要知道，住院难可是这种全国顶尖医院的“老大难”，王德辉教授说：“想办法呗，我们病床的周转很快，而且有一些排到号但不来的病人，可以作为机动名额。”
（王德辉教授在查房）
但有一些难题，是医生无法解决的。
门诊来了另一名眼部包着纱布的年轻患者，纱布下溃烂脓血已浸透出来。他患的是鼻腔粘膜部位的黑色素瘤，两年前，王德辉教授给他切除了鼻腔内的病灶，之后一直在肿瘤内科进行治疗。两年来，各种治疗都用过了，甚至家人还去香港购买了昂贵的PD-1，但病情依然在恶化。几个月前，他在别的医院摘除了被“恶黑”侵犯的左眼，然而没多久，瘤子又填满了眼部。弹尽粮绝之后又带着最后的挣扎来找王德辉教授，希望能切掉这些黑色素瘤，但每个人心里都明白，已回天乏术。
王德辉教授耐心地对他交待完病情，然后安排学生去隔壁的治疗室帮他处理溃烂的伤口。随后，他还有有点不放心，也跟了过去，接过酒精药棉亲自处理。他边处理边说：“我知道你很努力，尽了全力了，家人也都尽了全力，但有些东西是我们现在无法改变的……”然后给他重新包上了一块干净的纱布，让他得以体面地走出诊室。
患者离开后，王德辉教授对我说：“他心里很明白，生命已经是倒数了。恶黑就是挺残酷的，病人脑子清清楚楚，眼睁睁看着瘤子在身体表面疯长却无能为力，生命就这样一点点被侵蚀掉。”
在疾病面前，医学有局限，常常无计可施。但是无论身处什么样的时代，什么样的状况，当别人什么都做不了的时候，医生至少还能帮人清理一下伤口，更换一块纱布，甚至只是几句宽心的话或一个笑脸，“他们都会觉得整个世界都是阳光，心情会好上很长时间，人是情感动物啊。”
王德辉教授说：“当医生我很踏实，因为我从没有害过人，都是在帮助人，最坏的可能只是没帮好或者没帮上大忙而已。”
正如美国霍普金斯医院儿童神经外科主任Dr.Alan Cohen说：“好医生需要具备3个H：Humility（谦卑）, Humanity（人性）and Humor （幽默）。技术可以治疗疾病，但只有人性才能治愈患者。”
（王德辉教授在门诊中）
4
王德辉教授的诊室很小，庞大的诊疗台占了近一半，他的工作区域在一个仅够转身的小角落，患者和家属一拥上来就把这个角落的唯一通道完全堵死。
据说，杀害温岭医生的连恩青曾7次来此就诊。我不禁对这样的工作环境表示担忧，王德辉教授说，医生要练就火眼金睛，眼里不能只看到鼻子。
一名女患者精神萎靡，眼睛也睁不开，看上去像七八十岁的老人，而她的实际年龄只有60岁。她一坐上诊椅就“控诉”鼻子对自己的折磨，并说看过很多医生都查不出问题。王德辉教授用鼻内镜进行检查后，问她睡眠如何，她说整夜整夜睡不着，浑身不舒服。王德辉教授建议她：“你需要去看精神科，鼻子只是一个表象，开刀解决不了问题。”
“对这种病人一定要非常慎重，千万不要手术。医生总想用手术刀帮患者解除痛苦，但有时事与愿违，手术不仅没解决问题，反而加重病情。”王德辉教授至今记得温岭医生被杀这个血的教训，提醒同行，要在精神疾病上有更多的关注度和辩识度，不能光看到鼻子，只盯着鼻子。
2013年10月25日上午，连恩青在温岭市第一人民医院内行刺，导致3名门诊医生被捅伤，耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。当年连恩青因鼻子问题来过上海五官科医院看过7次，都被这里的医生劝退了。
人体是非常复杂的机体，很多心理性疾病往往在躯体上有所表现，在面中部区域更为明显，因为鼻子是感觉器官，很敏感。
“焦虑症常常表现为面部有异常感觉，这时候给鼻子开刀是没用的。”王德辉教授说，就像国外学者对某些所谓“空鼻症”病人做检查，发现大脑有异常，即问题并不在鼻子而是在大脑或者末梢神经，在手术之前可能就已经存在了，这种情况下，做手术的医生就容易成为“替罪羊”。
所以，鼻科医生对手术适应症严格把握十分重要。“很多鼻子问题是医生的手术刀解决不了的。”比如，这天门诊中，王德辉教授遇到一名鼻涕倒流的患者，这种情况国际公认做手术无效。
“但如果不懂这个知识的基层的医生，很可能就给做了手术了。”王德辉看过一份资料上说，医生的综合临床知识水平差的情况下，手术技术越高超，对病人伤害越大。因为在对疾病本身不够了解的情况下，医生如果只会开刀，就会发生该开刀的开了，不该开刀的也开了。
王德辉教授习惯于量化思维，管理上也如此。他说，如何判断医院对适应症把握的情况，可以有两个量化指标，一个是收住院的病人在门诊总数中的占比。占比越低，说明医生对适应症把握越严格，能不开刀就不开刀，能不住院就不收住院。反之，则说明手术适应症太松，这种情况在某些基层医院可能比较普遍。另一个可量化指标，是手术后病理结果中阳性（即恶性肿瘤）的占比，占比越高，说明医生术前判断的水平越高。
有时病人自己强烈要求手术，医生更是不要被病人强迫手术，“我反复强调这一点，病人确实很痛苦，他从几千公里外赶来，往你眼前一跪，高呼‘只有你能救我’，这个时候你脑袋要清楚，看能不能解决问题，如果不是手术适应症坚决不能手术，下跪也不行。”王德辉教授说。
（王德辉教授手术中）
5
采访第一天，我们从手术室出来，王德辉教授领着我去医院的后花园转了一圈，很小很安静，显然匆忙而焦虑的人们无心来此。院领导办公室在一幢二层老楼里，狭窄高挑的楼道，人走在木板地和木楼梯上“咚咚”作响；一楼的会议室不大，像是某大户人家的书房，推开落地门，是一个安静的小花园。
闹中取静的一隅，显露出厚重的历史感和老上海的精致，不迎合时代的巨变。除了开会，王德辉教授很少来这里，每天不是在病房，就是泡在手术室里。
他发自内心地喜欢上海，因为“这个城市很务实”。
我说：“不像东北女人再穷都要有件貂吗？”他哈哈大笑：“看来你很了解东北人嘛。”
的确，他对各种讲究“面子”感到愤怒却又无奈，他眼中看到更多的是真实的差距，只有这样才知道努力的方向，就像他看到中国鼻颅底外科与西方发达国家的差距而奋起一样，知耻近乎勇。
国家近几十年的高速发展，经济状况已经翻天覆地，但是医改却长期欠债，无论是医生还是患者，生存状况都令人焦虑。
“看一个行业是否健康，不能光看几个人，而要看绝大多数的平均水平。现在大医生的生活有保障，但年轻的住院医、主治医却过得很艰难。”身为上海市政协委员，王德辉教授每次在政协会议上都对这个问题直言不讳。
他说，前些日子各医院院长在一起聊天，某医院招聘来了10个人，只有2个是上海的，还是郊区的，也就是说但凡孩子们有其他选择，都不当医生了。“不管从什么角度看，都应该是最优秀的人来做医生，这就要求医生这个职业有吸引力，光靠宣传是不够的，现在谁都不愿意当医生。”他说。
患者就更加艰难了，每次当病人看完病，小心翼翼地问“治这个病要多少钱”时，王德辉教授就特别难过：“他们真的是数着兜里的钱来看病啊。”
采访两整天，除了半天门诊，其他时间几乎都跟他一起泡在手术室，午饭时，我们坐在手术室的小休息室里，边吃盒饭边聊天，他讲了一个故事。
一个两岁的小女孩，因乳头状瘤被父母遗弃，孤儿院每两个月就要带她来找王德辉切一次瘤子。有一次做完手术后，陪同的老师说，这是孩子最后一次来了，王德辉教授心里一惊“难道不给孩子治疗了吗？”老师看出他的疑惑，接着说，孩子被一对美国夫妻领养了，很快就要去美国了。王德辉教授更吃惊了，问老师：“孤儿院这么多健康的孩子，为什么他们却挑了这个生病的？”老师说：“美国人和我们的想法不太一样，我们总想挑一个健康的，家庭的麻烦少一点；而他们则是要挑最需要帮助的，所以选中了这个孩子。”
“这件事对我打击很大，因为我们的差距太大了！”王德辉教授十分感慨。
他看到的差距，绝不仅仅是医疗上的。
（感谢志愿者黄锦花对文章进行校对）
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作者简介
戴戴（戴志悦）
曾任人民日报《健康时报》编辑部副主任
曾任腾讯健康频道副主编
现为独立医学人文记者
《遇见肿瘤名医》作者
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