本期GIST月评检索了来自Pubmed 2019.03.26-2019.04.26的GIST相关文献，剔除仅发表摘要与非英文论文，共22篇，其中中国学者GIST文献7篇，包含2篇来自宝岛的文献。本期再次有众多重量级文献推荐，包括Blay教授牵头的CDK*制剂抑**新药研究、后线药物舒尼替尼、瑞戈非尼研究、基因检测的方法概述、单孔腹腔镜研究、Dematteo教授关于GIST全程管理的综述等！
本期文献检索得到了来自诺华医学部李倩女士的大力帮助，并由范雯霏女士与北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科刘丹博士协助文字排版，特表感谢。
五一节来临之际，祝各位老师、同道、患者朋友节日快乐！
GIST重量级
1. 帕泊昔布在伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的晚期胃肠间质瘤患者中的有效性和安全性：生物标志物驱动的2期研究
Activity and Safety of Palbociclib in Patients with Advanced Gastrointestinal Stromal TumorsRefractory to Imatinib and Sunitinib: A Biomarker-driven Phase 2 study.
Toulmonde M，Blay JY, Bouche O, et al.
Department of Medical Oncology, Institut Bergonie
Clin Cancer Res. 2019 Apr 12.
pii: clincanres.3127.2018. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-18-3127
[摘要]：目的：CDKN2A在GIST中经常丢失并且与侵袭性结果相关。 帕泊昔布是一种CDK4*制剂抑**，在P16/CDKN2A缺失的肿瘤中具有临床前抗肿瘤功效。方法：这是一项多中心单臂2期临床试验，评估帕泊昔布在具有CDKN2A基因丢失的晚期GIST患者（pts）中的安全性和有效性。无法切除局部晚期或转移的成年人、先前至少使用伊马替尼和舒尼替尼治疗后失败、根据RECIST 1.1标准具备可测量和记录的进行性疾病（PD）以及可评估的CDKN2A缺失的患者纳入本研究。在21天用药/7天停药的给药方案，患者每天口服帕泊昔布 125mg，直至PD或不可接受的毒性。根据RECIST 1.1，主要终点是4个月的非疾病进展率。结果：截至2017年5月，该研究纳入了71例患者，29例患者（40.3％）符合分子标记物要求。25例（86.2％）出现了1-2级不良事件（AE）和12例（41.4％）3-4级AE可能与该药物有关。在中心组织学和放射学检查后进行的计划中期统计分析显示，前22名可评估患者中有19名（86.4％）在4个月时出现PD。 CDKN2A状态对总体存生存率或之前标准治疗的结果均无影响。转化研究分析表明CCNE1的上调或CDKN1A/P21或LRRC3B的下调是潜在的耐药机制。结论：帕泊昔布作为单一药物在P16/CDKN2A缺失的GIST中对伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的患者中没有显著的临床有效性。
中山大学肿瘤医院胃肠外科
邱海波教授
这是一项新药临床研究，帕泊昔布作为一种CDK4*制剂抑**运用于针对伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的患者，很遗憾，这是结果是阴性的，并没有提高患者的总体生存。众所周知，胃肠间质瘤（GIST）对伊马替尼耐药，绝大多数患者是由于出现了KIT的继发突变，然而有一小部分患者，是因为CDKN2A基因缺失导致耐药。CDKN2A基因编码两种关键的肿瘤抑制蛋白p16INK4a和p14ARF，它们分别调节Rb和p53节点。通常，p16阻止CDK4/CCND1复合物磷酸化和抑制Rb，CDKN2A缺失在转移性GIST中很常见，并且与侵袭性结果相关。帕泊昔布在早期已经证实具有抗肿瘤活性，因此设计开展了这项2期临床研究，不过最终证实帕泊昔布单药治疗伊马替尼和舒尼替尼治疗失败的患者并未取得生存上的优势。分析原因可能有：1.绝大多数患者已经经历了多线（中位数4）TKIs治疗.2.阻止KIT/PDGFRA突变导致的信号激活仍是治疗的主线。3. CDKN2A基因缺失之后导致的肿瘤遗传学改变还比较复杂，单个CDK4*制剂抑**尚不能取得抑制肿瘤生长的结果。此外，我们还需要特别留意，41.4%的患者出现了与该药物有关的3-4级毒副反应，安全性也令人担忧。因此，伊马替尼仍然是晚期胃肠间质瘤的治疗基石，对于伊马替尼治疗后耐药的研究仍然是GIST领域最值得关注的科学问题。
2. 舒尼替尼治疗晚期少儿胃肠间质瘤患者的I / II期临床试验
Sunitinib in pediatric patients with advanced gastrointestinal stromal tumor: results from a phaseI/II trial. Verschuur AC, Bajčiová V, Mascarenhas L, et al.
Department of Pediatric Hematology and Oncology, Hôpital d'Enfants de la Timone, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, 13005, Marseille, France.
Cancer Chemother Pharmacol. 2019 Apr 20. doi: 10.1007/s00280-019-03814-5. IF:2.9
背景：舒尼替尼（SU）被批准用于治疗成人伊马替尼耐药或不耐受的胃肠间质瘤（GIST）。
方法：这项单臂，多中心，多国的I / II期临床试验（NCT01396148）招募符合以下条件的患者：年龄在6至<18岁，进展期或无法切除的GIST，KIT野生型，或伊马替尼耐药或不耐受。患者每天接受舒尼替尼剂量15 mg / m2，服用4周停药 2周（4/2方案），治疗24月或≤18周期。基于个体耐受情况和实时药代动力学（PK）监测，允许患者剂量递增至22.5并随后达30mg/m2。试验主要目标是PK特征。次要目标包括安全性，抗肿瘤活性和PK /药效动力学关系。结果6名患者入组，中位年龄为14（13-16）岁。所有六名患者至少完成了三个治疗周期，一人完成所有18周期。 5名患者的剂量增加至22.5 mg/m2；其中2人进一步增加至30mg/m2。第3周期的平均日剂量为21.1mg/m 2（n=6）。稳态血浆浓度在第一周期第15天达到，没有观察到肿瘤应答效应，但3名患者疾疾病病稳定（50％）。中位无进展生存期为5.8个月（95％CI 2.3--未达）。没有观察到严重不良事件。
结论：在未接受或传统化疗的少儿患者中，舒尼替尼的耐受剂量至少为20 mg/m2，4/2方案。GIST少儿患者中舒尼替尼的安全性和PK与成人相当。
中山大学一附院胃肠外科
张信华教授
作为一名外科医生，确实没有多少少儿GIST的诊治经验。我们医院有小儿外科，据查，GIST的病例也很少。有幸评阅本文，让我也复习了少儿GIST的特点。少儿GIST多数为KIT和PDGFRA野生型，而SDH缺失常见，或IGF1R高表达。由于发病率低，肿瘤学特点异于成人，进展期儿童型GIST的标准治疗仍没有共识。因此才有了这个研究。本文入组6人，均为KIT/PDGFRA WT，其中5例为SDH缺失；2例以往接受过伊马替尼治疗，4例属于SU一线治疗。对比以往发表的SU治疗儿童型GIST的临床研究，本文SU的安全性与以往研究相近，但治疗获益不如其他研究，其中位PFS仅与成人GIST接受二线SU治疗相当。在以往发表的SU治疗儿童型GIST3篇文献中，13/20判效SD，2/20 PR, 半数接受SU超过一年。这些资料都为儿童型GIST这一特殊类型人群的治疗提供了重要参考。本人治疗过的青年期SDH缺失GIST，SU效果都挺好，可能也由于青年型SDH缺失GIST生物学行为趋于惰性。
3. 晚期GIST生存时间提高与伊马替尼后TKI相关：来自LGR数据库
Survival in advanced GIST has improved over time and correlates with increased access to post‑imatinib tyrosine kinase inhibitors:results from Life Raft Group Registry
Jerry W. Call , Yu Wang, Denisse Montoya，et al.
Life Raft Group, 155 Route 46 West, Suite 202, Wayne, NJ 07470 USA.
Clinical Sarcoma Research. 2019 Apr 2;9:4. doi: 10.1186/s13569-019-0114-5. eCollection 2019.
摘要：
背景：伊马替尼、舒尼替尼和瑞戈非尼的使用改变了晚期GIST的治疗，舒尼替尼和瑞戈非尼与安慰剂相比提高了二线和三线治疗的PFS。然而，这些药物对于总生存的影响并不清楚。方法：Life Raft Group（LRG）患者登记处包含1716名GIST患者的记录；526名患者至少接受了二线治疗。检查患者报告的治疗和结果数据，以确定治疗模式及其对OS的影响。结果：从二线治疗开始，使用舒尼替尼的中位OS为32.4个月（n=436），相比之下，使用任何其他二线药物治疗的患者为27.1个月（n=74，p=0.023，HR 1.377），未在任何治疗线接受舒尼替尼的患者为16.8个月（n=42，p=0.028，HR 1.52）。在二线有进展的患者中，接受三线瑞戈非尼治疗的患者（n=53，26.2个月）的OS中位数比未接受任何治疗的三线患者（n=174，14.3个月，p=0.0002，hr 2.231）的OS中位数长，并且比接受任何其他三线治疗的患者（19.8个月，P=0.044，HR 1.525）的OS中位数长。随着时间的推移，LRG登记处的晚期GIST患者的OS有所改善（p=0.0013），这与在≥二线的情况下使用TKIs的增加有关。结论：我们的研究显示，使用舒尼替尼和瑞戈非尼的患者与未使用者相比，显著提高总生存。因此，我们的数据也支持这样的假设，即对于伊马替尼和舒尼替尼耐药的GIST患者，使用Kit/PDGFR*制剂抑**（包括未经批准的药物）可改善OS。
浙江省肿瘤医院
结直肠外科 朱玉萍教授
这是一篇通过Life Raft Group登记系统对于1716名GIST患者进行的真实世界分析，该数据系统属于患者自我登记，所以会存在患者的选择偏移，相对来说高危患者、转移复发患者、年轻患者、更前卫患者相对入库更多。自伊马替尼面世后，GIST的总体OS较前大幅提高，伊马替尼后TKIs时代更是在精准医学的大背景下，GIST患者有了更多的二线三线选择，比如舒尼替尼、瑞戈非尼、索拉菲尼、尼罗替尼、BLU-285、达沙替尼等。在肿瘤治疗的领域，经常有研究表明，只要能接受更多线次，更多种药物的治疗，患者的预后会更好，而本研究的结果也表明，在二线三线，如果能更多的使用舒尼替尼、瑞戈非尼等药物，总体的OS会比没有使用者更优，但仍需要更加重视外科手术等其他干预手段的使用，更要重视精准医学下基因分型与药物选择的合理结合。此文章可谓给予我们直接证据说明随着时代变迁，靶向药物的发展对GIST患者生存改善。同时也给予我们更多的启示，可以通过各种登记系统，发现好的IDEA，做更多的研究。
4. 胃肠间质瘤的突变检测
Mutational Testing in Gastrointestinal Stromal Tumor.
Wang Y1, Call J1.
The Life Raft Group, 155 US-46 Wayne, NJ 07470. United States.
Curr Cancer Drug Targets. 2019 Mar 26. doi: 10.2174/1568009619666190326123945. [Epub ahead of print]. IF: 2.626
[摘要]：
靶向治疗已成为癌症治疗的主要方式。这些抗癌药物通常被设计用来治疗特定基因/基因组组造成的肿瘤。在靶向治疗前进行基因突变检测对于筛选可令患者获益的特定癌症药物至关重要。在过去的二十年里，对胃肠间质瘤（GIST）的认识，已经从组织遗传学的模糊不清，发展为具有明确临床和分子特征的一类独特胃肠道间叶性肿瘤，并且有多线靶向治疗方案可供选择。尽管NCCN强烈建议对GIST进行突变检测以优化治疗，但仍有许多GIST患者仍然没有进行突变检测或者接受基因突变引导下的的肿瘤治疗。本文我们回顾了GIST的突变情况、突变检测方法以及针对特定突变GIST新疗法的最新进展。
北京大学人民医院胃肠外科
高志冬副教授
胃肠间质瘤是肿瘤精准治疗的典范，也是先探知清楚了基因突变情况，才因此命名一类肿瘤的典范。因此对于胃肠间质瘤的药物治疗，没有化疗、放疗，只有靶向治疗。然而事实上目前确实像文中所说国内外对于胃肠间质瘤基因检测的比例并不高，还有很多患者，即使是术后中高危的患者也没有进行基因检测。即使在检测的患者中，检测的规范程度、检测技术的选择，以及结果的解读对于多数非GIST专科的中心而言还存在困难。本文如甘露一般非常及时。全文介绍了GIST突变的类型，常见类型、少见类型以及各自的比例。此外我觉得最大的收获就是对于GIST的检测技术和进展进行了详细的解读，包括一代PCR测序、高通量全外显子检测、液体活检，这对于目前基因检测技术的选择非常有帮助。另外对于基因检测结果解读随后如何选择有针对性的酪氨酸激酶*制剂抑**本文也进行了证据解读。总之，本文强烈推荐胃肠间质瘤专业的医师认认真真全文精读。
5. 腹腔镜单孔手术切除胃的胃肠间质瘤的疗效评估
Evaluation of the result of single-incision laparoscopic surgery for gastrointestinal
stromal tumors in the stomach
Tatara T1, Kanaji S2, Kakeji Y2 et al.
Division of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery, Graduate School of Medicine, Kobe University Surg Case Rep. 2019 Mar 29;5(1):50. doi: 10.1186/s40792-019-0605-x.
[摘要]
背景：腹腔镜单孔手术（SILS）近来被用于胃肠间质瘤（GIST）的手术切除。这篇文章研究了SILS技术治疗GIST的可行性和有效性，同时根据肿瘤的部位确定SILS的手术适应症。
病例情况：从2009年7月至2013年5月，共14个GIST患者接受了SILS切除。14个患者中，5个患者肿瘤靠近胃食管结合部，4个患者肿瘤在胃小弯，2个患者肿瘤在胃前壁，2个患者肿瘤在胃后壁，1个患者肿瘤在胃大弯。肿瘤位于胃小弯的一个患者术中因为技术上困难，转为传统的腹腔镜手术。另一个肿瘤位于胃后壁的患者因为梗阻进行了再次手术。肿瘤位于胃前壁和大弯侧的患者手术均顺利完成。
结论：因为大多数SILS切除的GIST位于胃前壁，故这一部位的GIST最为适合进行SILS切除。如果肿瘤位于胃后壁或胃小弯，手术需要更加复杂的操作，SILS切除非常具有挑战性，需要慎重使用。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钱浩然教授
腹腔镜单孔手术是目前在胃肠外科一个火热的技术，成为了又一个外科医生努力攀登的技术高峰。评述文章来自于神户大学的胃肠外科团队，初步阐述了腹腔镜单孔技术在胃GIST切除中的一些细节问题。读完文章后有两个感触：
1. 日本学者还是严谨的。对于一个新技术应用于存在恶性可能的胃粘膜下肿物的切除，文中强调了两点：团队医生是日本内镜腔镜手术协会有资质的外科医生，该研究通过了神户大学的伦理审批。仅此一点就值得国内同行学习。
2. 文中对于腹腔镜单孔手术的优势只提到了一点，就是美容上优势。而文中讨论部分超过一半的内容在谈技术上的难度和细节上的改进，而这些技术上的困难只要做过单孔的医生都经历过，在此就不多说了。需要强调的是14个患者中一个患者最后因为消化道梗阻（作者认为是经脐部使用直线切割闭合器不能选择最佳的切割线导致胃变形）进行了远端胃大部切除，这一后果还是相对比较严重的。所以比较传统腹腔镜和腹腔镜单孔技术，我个人的观点是单孔技术不能普及各个位置的胃粘膜下肿物的手术切除，暂时还不是个成熟的技术。
日本文化和我们同源，大家都崇尚在技术上打磨自己。虽然我个人是个外科医生，但我还是需要强调外科手术只是治疗GIST的一种方法而已，无论什么新技术的应用都应规范并告知患者并取得同意。只有这样才能保证肿瘤学上的安全并真正得到一种原创于中国而写进指南的技术。
龙在江湖
1. 伴有明显囊性变的胃肠道间质瘤：一种相对惰性、预后良好的GIST亚型
Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with remarkable cystic change: a specifc subtype of GISTs with relatively indolent behaviors and favorable prognoses
Xue A,Yuan W,,Shen k,e et al.
Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, NO. 180 Fenglin Road, Shanghai, 200032, China.
J Cancer Res Clin Oncol 2019 Mar 28. DOI:10.1007/s00432-019-02853-y.
IF: 3.282
摘要
目的：胃肠道间质瘤（GIST）是一种典型的实性肿瘤，可以有小灶的囊性变，但以囊性区为主的病例很少见。对于囊性GIST（cGIST）的组织病理学特征及预后知之甚少。方法：回顾性研究从2003年1月1日到2014年12月31日在本中心手术切除及会诊的20例cGIST。结果：20例cGIST中，患者平均年龄61岁，男女比例9：11；原发部位有胃（10/20，50%）、小肠（9/20，45%）和网膜（1/20，5%）。术前影像学诊断，15例为模糊诊断或误诊。大体上，囊性区域占据肿瘤大部，囊内为陈旧性出血及坏死。镜下，囊壁由梭形（14/20，70%）或上皮样肿瘤细胞（6/20，30%）及胶原纤维构成，内衬坏死和肉芽组织。cGIST在形态学和免疫组织化学方面与实性GIST相似，但提示恶性的参数更少。11例检测到c-kit或PDGFRa突变，另外9例未检测到这两个基因的突变。尽管根据改良版的NIH标准，3例和17例分别被归为中和高复发风险，大部分患者在未给予伊马替尼辅助治疗的情况下仍能长期无复发生存。结论：cGIST是GIST中一个相对惰性的亚型，有较好的预后，在考虑是否需要伊马替尼辅助治疗时应慎重。
天津肿瘤医院病理科
孙燕教授
关于囊性GIST（cGIST）的研究以前主要是临床和影像学相关的个案报道，对病理特征和预后等方面的研究有限。此文通过回顾病理报告中的大体描述和/或术前影像学报告，收集了20例cGIST（囊性区在肿瘤中占比大于75%，且囊壁相对规整）进行系统研究，提出了cGIST是一个相对惰性的GIST亚型。根据该中心以往报道过的恶性指征（包括淋巴结转移，血管、脂肪、神经、黏膜浸润，核分裂像≥10/50HPF，固有肌层浸润，凝固性坏死，血管周围型及重度核异型）进行评估，11例为非恶性、9例为低度恶性，与按照改良版的NIH标准的诊断（3例和17例分别为中和高复发风险）差异较大。在11例具有c-kit或PDGFRa突变的病例中，该中心仅对3例非恶性/高危险度患者进行了伊马替尼辅助治疗，在随访过程中（分别随访45、92和39个月）无复发证据。而未进行伊马替尼辅助治疗的患者，在随访过程中（中位随访时间63个月，范围4-143个月）仅1例（低度恶性/高危险度）患者局部复发，且经过二次切除和术后伊马替尼治疗后呈无进展状态（又随访35个月）；除了1例患者死于不相关的原因外，其他患者均存活。该中心敢于挑战，没有完全遵循指南进行辅助治疗，用确切的随访证据检验了当初的治疗选择。非常佩服！
作者也分析了cGIST的形成原因及生物学行为较好的原因。作者推测cGIST可能是由于其外生性生长模式导致的乏血供引起；另外，在一些病例中也可能因肿物与胃肠道的沟通（例如胃肠道粘膜溃疡可能导致肠漏进入肿瘤，并随后诱发脓肿形成）所致。与肿瘤迅速生长导致的囊性变不同，cGIST囊壁厚度相对均匀，恶性生物学行为较少。
该研究还纳入200例同时期切除且大小相当的实性GIST与cGIST进行了比较。两组在患者年龄、性别、肿瘤部位、细胞类型、NIH分级及伊马替尼辅助治疗方面没有显著差异，但是cGIST的核分裂像相对较少、上述恶性指征较少。生存分析显示，cGIST的5年无复发生存率较实性GIST好。对于本组cGIST比实性GIST基因突变少（9/20 vs 149/167），作者分析可能因为囊性成分占据使得肿瘤细胞的量不足或者可能就是cGIST一个独特的内在特征。
同时，作者非常客观地提出此项研究仍存在一些局限性，例如本研究为小样本回顾性研究、部分临床/病理信息丢失、囊性改变的大小需要更精确的量化等。但是，本研究针对这一少见类型GIST进行了系统研究、分析比较，提出了自己的意见，为GIST的精准诊疗提供了范本。
2. 胃部小GIST治疗推荐-内镜切除
Treatment recommendations for small gastric gastrointestinal stromal tumors: positive endoscopic resection.
Zhu L, Khan S, Hui Y, et al. Department of Gastroenterology and Hepatology, General Hospital, Tianjin Medical University. Scand J Gastroenterol. 2019:1-6.
目的：评价内镜下切除术的安全性和有效性，探讨小于2cm的小胃肠道间质瘤（GIST）的治疗策略。
材料与方法：回顾性分析713例经内镜黏膜下剥离术（ESD）切除胃黏膜下肿瘤（SMTs）的患者的资料。我们调查了小胃GISTs的临床病理特征，分析了其风险，并记录了治疗和随访结果。我们还比较了手术患者和58例疑似胃小GIST患者的随访结果，这些患者在同期接受了内镜超声（EUS）定期监测。
结果：胃SMTs以胃GISTs最为常见（289例，占40.5%），其中小GIST250例。所有病例的有核分裂像均小于5。然而，250例患者中有122例（48.8%）有超声内镜下有不良因素，与肿瘤大小有关（P<0.01）。所有患者均成功进行了ESD治疗，未出现严重并发症或围手术期死亡。随访42.07±22.49个月，80.2%患者症状改善，无复发或转移。经EUS监测的58例患者中，48例（82.8%）出现胃肠道症状，48例（85.4%）中有41例在随访期间没有得到缓解，16例（27.6%）出现严重的心理问题。
结论：ESD治疗小GISTs安全有效，有助于确诊疾病，改善症状，减轻患者心理压力。因此，我们建议内镜切除可作为小GISTs的治疗方案。
四川大学华西医院胃肠外科 张波教授
本文作者采用ESD治疗289例胃部GISTs，其中小GISTs250例，回顾性分析了小GISTs患者的临床病理资料，认为ESD对于胃部小GIST,安全有效。作者对于ESD治疗小GISTs进行了大胆尝试并积累了宝贵的经验，然而由于单中心小样本，随访周期较短，且回顾性研究的本质，降低了其证据等级。
目前国内外研究多认为对于大多数小于2cm的GIST在临床上多呈惰性，极少数病例显示侵袭*行为性**。国内外指南均明确指出, 对于无任何高危因素的<2cm胃部GIST, 采取定期EUS随访。对于有EUS 可能高风险的特征者（不规则边界、囊性、溃疡性、强回声病灶及回声不均匀），行完整的外科切除。而本文中，作者针对所有患者施行ESD治疗。此外，无症状或无任何高危因素的胃部小GIST, （尤其是小于1cm者）, 可否按病人意愿进行治疗仍值得商榷。
3. 双能CT预测GIST危险度分级
Gastrointestinal stromal tumor risk classification: spectral CT quantitative parameters
Xueling Zhang，Liangcai Bai，Dan Wang，Xiaoyu Huang，Jinyan Wei，Wenjuan Zhang，Zhuoli Zhang，Junlin Zhou
Abdominal Radiology.
https://doi.org/10.1007/s00261-019-01973-w
IF:1.842
摘要】
目的：探讨双能CT定量参数评价胃肠间质瘤（GIST）危险度分级的价值。材料和方法：本回顾性研究由机构审查委员会批准。签署知情同意书。纳入86例病理证实的GIST患者（30例高风险、22例中风险、28例低风险和6例极低风险；平均年龄：59岁[范围19-83岁]）进行评估，这些患者从2015年3月至2017年9月接受了平扫和三期增强双能CT成像检查。定量
参数包括70kev单能图像CT值、能谱曲线斜率、标准化碘浓度（nic）和水（碘）浓度值，并进行了效能检验。
结果：（1）高危险组70 kev的CT值在各增强时相均高于中、低危险组（P<0.001），中、低危险组间无显著性差异（P=0.874，0.871，0.831）。（2）高危险组的能谱曲线斜率在各增强时相均高于中、低危险组（P<0.001），中、低危险组之间无显著性差异（P=0.069，0.466，0.840）。（3）高危险组与低危险组的NIC差异显著（P≤0.001）。中、低危组无显著性差异（P=0.671，0.457，0.833）。（4）效能检验结果表明，只有延迟期低危险组为0.530，其余组均大于0.999。
结论：双能CT定量分析有助于提高术前预测GIST病理危险度分类的准确性，但中、低危险组的区分存在局限性。
北京大学肿瘤医院
医学影像科 唐磊教授
GIST危险度预测已然成为近年来GIST影像学研究的绝对热点，上篇应用了机器纹理分析技术，本篇应用的则是CT技术最新里程碑的双能CT。双能CT借助双球管或单球管电压快速切换技术，可模拟出101个keV的连续单能CT图像，单能图像除了具有更高分辨率，多能量值也可计算得到一些定量参数，如能量曲线、碘浓度值等，较半定量的CT值又有了进一步的提升。既往已有类似研究探讨过能量CT在GIST诊断、分级及疗效评价的应用。本文利用几个双能CT参数区分出了高危和非高危两类GIST，可惜未与体积、形态、异质性等常规特征进行比较，进一步证实新技术参数相对于传统手段的价值。
4. 局部晚期胃肠间质瘤新辅助伊马替尼治疗的前瞻性分析：关注点在于术前治疗的最佳时长，安全性和肿瘤学结果
Prospective Evaluation of Neoadjuvant Imatinib Use in Locally Advanced Gastrointestinal Stromal Tumors: Emphasis on the Optimal Duration of Neoadjuvant Imatinib Use, Safety, and Oncological Outcome
Wang SY, Wu CE, Yeh CN et al.
GIST Team, Department of Surgery, Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University, Taoyuan 333, Taiwan
Cancers (Basel). 2019 Mar 25;11(3). pii: E424. doi: 10.3390/cancers11030424.
摘要：
背景：对于局部晚期的胃肠间质瘤（GISTs）来说，术前（新辅助）使用伊马替尼因为其良好的远期结果而被推荐。然而，有些问题仍然需要讨论，例如新辅助治疗最佳时长，安全性，肿瘤学上的结果等。
方法：我们前瞻性分析了51例局部晚期，无远处转移的GISTs患者进行了术前伊马替尼治疗，然后接受了手术切除。最佳时长定义（伊马替尼术前治疗终点）为随访中两次CT扫描肿瘤的变化小于前次体积的10%或直径缩小小于5mm。
结果：肿瘤原发部位位于胃最常见（23/51; 45%），其次为直肠（17/51; 33%），回肠/空肠（9/51; 18%），食道（2/51; 4%）。中位最大退缩时间为6.1月，超过这个时间继续伊马替尼治疗被认为不能获益。另外，不同原发部位，中位最大退缩时间不同，原发部位在胃为4.3月，小肠为8.6月，直肠为6.9月。术前治疗后27个患者获得了手术的机会，R0切除率为81.5%，70.4%的患者成功保留了器官的功能。51个患者中10个患者出现了并发症或副作用（6个是伊马替尼的副作用，4个是手术并发症）。
结论：我们的分析支持术前伊马替尼治疗联合手术切除可以使局部晚期GISTs患者获得良好的长期治疗结果这一结论。然而，在整个治疗过程中仔细的监控副作用和并发症非常重要。一般认为，术前使用伊马替尼的最佳时长平均约为6.1月。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 钱浩然教授
局部晚期的GISTs患者术前伊马替尼治疗是近年来的热点话题，也是我的关注点之一，而台湾长庚医院的叶俊男教授也是东亚地区赫赫有名的GIST专家。基于上述背景我细读了这篇文章，还是非常有收获。第一，就研究的方法而言，叶教授思路清奇。文中提到该研究是前瞻性研究，细读下来是前瞻性的设计，但是是个单臂的研究，其研究终点直奔热点话题：到底术前治疗最佳时长是多久？所以所有的入组患者不达到最大术前治疗效果均被踢出组。因此虽然得出平均6.1月不出大家的意料，但结果可信度非常高。第二，就得出了结果而言，叶教授也显示了一些与众不同。比如文中提到最早达到部分缓解的平均时间是3.7月，最大退缩比例（按最长径计算）平均为43%（31%-48%）以及肿瘤起源不同，达到最大反应时间也有不同等这些结果很好的回答了当前在局部晚期GIST术前治疗中的一些热点问题。第三，对于术前治疗的风险，叶教授也有所提及，51个患者中6例出现了伊马替尼相关副作用，导致腹腔出血，脓肿，间质性肺炎等，或需要急诊手术，或失去了手术机会。4例手术患者出现了术后并发症，1例患者局部复发。而这些也给我们读者对于术前伊马替尼治疗有了更加客观的认识。总之一句话，对于局部晚期GIST的术前伊马替尼治疗这个话题来说，这篇文章从设计到操作直至得出的结果都有足够的吸引力，虽然病例数并不多，但确实是一篇值得读的好文章。
5. 术前中性粒细胞/淋巴细胞比例预测可手术切除胃肠间质瘤的预后
Prognostic impact of preoperative neutrophil-lymphocyte ratio for surgically resected gastrointestinal stromal tumors.
Yang J, Gu Y, Zhan W, et al.
Department of the First General Surgery, Gansu Provincial Hospital, China.
Medicine (Baltimore). 2019 Apr;98(16):e15319.
IF: 2.028
研究采用回顾性分析的方法评估了72例原发可切除的GIST，接受根治性手术，半数以上为高度复发风险患者，其中23例患者接受伊马替尼辅助治疗，中位随访时间20个月。分析患者术前外周血的中性粒细胞/淋巴细胞比例（NLR），NLR界值为4.18. 多因素分析显示高NLR是预后的负性预测因子。肿瘤大小、原发病灶位置、年龄与NLR具有相关性。研究认为NLR与预后相关，可作为术前评估的预测因子。
北京大学肿瘤医院
消化肿瘤内科 李健教授
NLR与预后相关在多种实体瘤中已得到了证实，在GIST领域中进行验证也有一定意义，但文章样本量不多，而且中位随访时间仅20个月，对分析GIST患者术后的无复发生存或总生存期显得明显不足，同时应该在NIH危险度分级的基础上进行分析可能会更有价值。另外，笔者个人不太主张为了发文章而写文章，尽管中国的医生都有着为了晋升而发文章的压力，既然付出了时间和精力，还是尽可能选择一个相对较新的有临床价值的突破点去做比较好。
此外，NLR对很多实体瘤的预后有影响的具体原因尚不完全清楚，不过随着免疫评分被确认与肿瘤患者生存呈正相关，免疫状态在肿瘤患者中受到越来越重要的重视。低NLR患者中一定有部分患者属于免疫评分相对更高的人群，因此，NLR在某种程度上可能部分代表着患者的免疫状态。在今后的临床工作中，相信患者的免疫状况将会越来越受到重视。
6. GIST的转移类型和预后的关系：基于SEER数据分析
Metastatic pattern and prognosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST): a SEER-based analysis.
Yang DY, Wang X, Yuan WJ, et al.
Department of General Surgery, Xiangya Hospital of Central South University, #87 Xiangya Road, Changsha, 410008, Hunan Province, People's Republic of China.
Clin Transl Oncol. 2019 Mar 23. doi: 10.1007/s12094-019-02094-y. [Epub ahead of print]
IF 2.392
摘要：此研究应用SPSS软件分析2010至2015年在SEER数据库中登记的4224例GIST患者的数据，发现共有388例（9.19%）患者伴有肝转移，20例（0.47%）患者为骨转移，32例（0.76%）患者伴有肺转移。GIST肝转移与骨转移或肺转移的发生无相关性（p=0.935），GIST肝转移患者，骨转移患者或肺转移者的中位总生存时间分别为49个月，18个月和20个月，较无转移患者的生存期短。同时合并肝和骨转移患者，或者同时伴有肝、骨和肺转移患者的总生存时间和单纯肝转移患者之间无明显统计学差异。多因素分析提示年龄小于65岁、女性、已婚和接受手术治疗的患者预后良好。结论：合并远处转移的GIST患者预后较无转移患者差。GIST肝转移可能和骨或者肺的转移无相关性，肝转移较骨转移或肺转移在GIST患者的预后中更重要，因而在GIST患者的诊疗中应关注肝转移。
复旦大学肿瘤医院胃外科
周烨教授
以GIST和SEER为关键词检索了Pubmed，剔除了一篇软组织肿瘤和一篇欧洲的GIST文章，共有34篇文献。最早的可追溯到2005年Blanke教授和Heinrich教授在《美国胃肠病杂志》发表的关于GIST流行病学的文章，2010年以前只有8篇文献，但是在2018年一年里基于SEER数据库关于GIST的文献就有10篇上线，作者分布于欧亚大陆，其中有位希腊学者在2018年一年就从中产出了3篇文章。不禁想到了上周一个老师所说的“要想富，先建库”。尽管录入的数据都是美国人群的，毕竟现在认为在发病率，年龄，好发部位，基因突变的构成比东西方没有太大差异，而对于靶向治疗的疗效某些东方的文献，包括中国和韩国，可能都要略优于西方国家。因而从SEER的大数据库中，或者现在流行语言“RWD”中来获取RWE还是有一定意义的。毕竟对于GIST患者而言，肝转移和腹盆腔转移才是需要重点关注的转移部位，肺和骨可能已是疾病发展的晚期转移器官，但是作者在文章对于腹盆腔转移的预后没有任何提及，现实中更多的患者是同时合并肝转移和腹盆腔转移，或者二者之间的一处转移。
7. 构象控制*制剂抑**关闭激活的c-kit并靶向广泛的临床相关c-kit突变体的发现
Discovery of Conformational Control Inhibitors Switching off the Activated c-KIT and Targeting a Broad Range of Clinically Relevant c-KIT Mutants.
Wu TS, Lin WH, Wu SY, et al.
Institute of Biotechnology and Pharmaceutical Research , National Health Research Institutes , 35, Keyan Road , Zhunan Town , Miaoli County 350 , Taiwan R.O.C.
J Med Chem. 2019 Apr 10. [Epub ahead of print]
IF: 6.253
北京大学肿瘤医院
消化肿瘤内科 李健教授
很抱歉，尽管笔者对这篇基于Kit机制的文章非常感兴趣，其内容一定会让医生对针对Kit基因的药物研发有更多收获，但很遗憾读得似懂非懂，文章主要为药学专业的研究设计与方法，笔者内心痛苦挣扎了两天，自我评估在劳动节前夕还是完成够了内心的劳动，最终决定放弃了，真心没有读懂，更不敢妄加评论了，如有感兴趣的同行，可自行解读并欢迎分享！犹记得大学时学习药理这门专业课，笔者真心认为自己把全本书都背了，结果才考了78分，同学竟然有考98分的，这都是什么材料制作的同学啊！
百家争鸣
1. 应用CT纹理分析参数预测GIST的危险度：与主观参数的比较
Feasibility of using computed tomography texture analysisparameters as imaging biomarkers for predicting risk gradeof gastrointestinal stromal tumors: comparison with visual inspection
In Young Choi, Suk Keu Yeom, Jaehyung Cha, Sang Hoon Cha, Seung Hwa Lee, Hwan Hoon Chung,
Chang Min Lee, Jungwoo Choi
Abdominal Radiology. https://doi.org/10.1007/s00261-019-01995-4
IF:1.842
【摘要】
目的：通过与主观判断的比较，评价CT纹理分析（CTTA）参数预测胃肠间质瘤GIST危险度分级和核分裂像的可行性。方法和材料：对145例手术证实的GIST（平均尺寸：42.9±37.5 mm），使用TexRad软件，在空间比例因子（SSF）2-6，平均值、标准差、熵、正性像素平均值（MPP）、偏度和峰度，与危险分级和核分裂像及主观判断有无坏死进行比较。建立CTTA参数与危险度分级的相关性。ROC曲线判断诊断效能。由两名研究者主观判断强化模式、坏死、异质性、钙化、生长方式及黏膜溃疡。结果：三到四个不同尺度的参数在不同的危险度等级、核分裂像和有无坏死间存在明显差异（P<0.041）。中细度的MPP（r=-0.547至-393）和粗尺度的峰度（r=0.424-0.454）与危险等级显著相关（P<0.001）。SSF 2的MPP（AUC，0.782）和SSF 4的峰度（AUC，0.779）（所有P<0.001），区分HG-GIST与LG-GIST最佳。在增强图像上，HG-GIST的CT密度低或等于竖脊肌（OR 2.1；P=0.037；AUC，0.59）、坏死（OR，6.1；P<0.001；AUC，0.70）、异质性（OR，4.3；P<0.001；AUC，0.67）和粘膜溃疡（OR，3.3；p=0.002；AUC，0.62）。结论：应用TexRad，MPP和峰度可有效预测GIST的危险度等级和核分裂像。CTTA展示出在术前GIST危险度分层的价值。
北京大学肿瘤医院
医学影像科 唐磊教授
CT图像纹理分析预测GIST危险度的又一项研究，入组病例百例以上，但最终的结果并不是特别理想，纹理特征区分危险度的AUC值均不足0.8；尽管已经高于主观参数（0.6-0.7）。本研究和之前报道的研究结果也有不一致之处，比如熵值在两组间未出现差异。本研究应用的TexRAD软件，既往有文献报道应用该软件CTTA在不一致的CT技术间，包括层厚、管电流、电压等，会有较高的鲁棒性。另外，文章给出了纹理分析的伪彩图，是既往文献中较为少见的，也使我们得以窥见纹理分析的真容。
2. 乙基-2-氨基吡咯-3-羧酸酯对imatinib耐药GIST具有抑瘤作用
Ethyl-2-amino-pyrrole-3-carboxylates are active against imatinib-resistant gastrointestinal stromal tumors in vitro and in vivo.
Sergei Boichuk, Aigul Galembikova, Pavel Dunaev, et al.
Department of Pathology, Kazan State Medical University, Kazan, Russia
Anti-Cancer Drugs. 2019, 30:475–484. DOI: 10.1097/CAD.0000000000000753
IF:1.869
[摘要]：作者前期研究发现乙基-2-氨基吡咯-3-羧酸酯（EAPCs）对多种肉瘤细胞及GIST细胞具有抑制作用，基于此，作者探索了EAPC s在imatinib耐药细胞GIST T1-R中的作用。在耐药细胞中，两种EAPCs（EAPC-20和EAPC-24）均可通过诱导细胞凋亡和DNA损伤抑制细胞生长，在耐药细胞系来源的小鼠移植瘤模型中，两种EAPCs可抑制移植瘤的生长，EAPCs处理后的组织也表现出增殖能力下降、凋亡增多、坏死、纤维化等。
北京肿瘤医院消化肿瘤内科
高静研究员
本研究相对比较简单，也比较容易理解，作者运用自己团队合成的化合物乙基-2-氨基吡咯-3-羧酸酯开展相应的研究，发现该化合物对多种肉瘤细胞和GIST细胞具有*伤杀**作用，同时又发现该化合物对imatinib耐药细胞也具有抑制作用。该化合物抑瘤作用的机制与紫杉醇类似，抑制微管聚合、诱导细胞凋亡、及细胞周期阻滞于M期，推测其很有可能对众多体外培养的肿瘤细胞系均具有*伤杀**作用，在精准医疗时代，一种广谱的类似化疗药物的化合物想进入临床研究会非常困难，希望渺茫。
3. GIST中KIT基因3' 非编码区的rs17084733变异体干扰miR-221/222结合位点：类似miRNA海绵发挥疾病易感功能
The rs17084733 variant in the KIT 3' UTR disrupts a miR- 221/222 binding site in gastrointestinalstromal tumour: a sponge-like mechanism conferring disease susceptibility.
Ravegnini G, Serrano C, Simeon V, et al.
Department of Pharmacy and Biotechnology , University of Bologna , Bologna , Italy.
EPIGENETICS. 2019 Apr 13:1-13. doi.org/ 10.1080/ 15592294.2019.1595997
IF:4.918
[摘要]：由于miR-221/222在GIST中发挥重要功能，作者探索了miR-221/222前体序列及KIT基因3’非编码区（3’UTR）变异体在GIST中发挥的功能。115例GIST患者及88例健康人群纳入该研究，在众多的多态位点检测中，发现KIT基因3'UTR的rs17084733及pri-miR-222的 rs75246947与GIST遗憾性显著相关，尤其rs17084733位点等位基因A在GIST中更常见，野生型GIST中尤甚。rs17084733位于KIT基因3'UTR中miR-221/222三个结合位点中的一个，携带rs17084733变异体的非KIT突变患者其KIT mRNA表达较低。体外细胞实验中开展的荧光素酶报告基因实验证实，rs17084733变异体是一个功能性变异体，可以干扰miR-221/222结合。
北京肿瘤医院消化肿瘤内科
高静研究员
通读完该文章，感觉文章思路和内容都还不错，但又感觉与题目不是太搭。看到题目的疾病遗憾性这个词，脑回路就有些跳跃了，隐约感觉到该变异体的功能应该非常强大，与GIST发生明确相关。但文章结果只是说明GIST患者中rs17084733位点未发生变异（基因型为GG）的比例低于正常人群（74.8% vs. 88.6%），是否就能说明rs17084733位点变异具有高的GIST发生风险，这一点尚需明确。体外细胞实验中证实，rs17084733位点变异的确会干扰miR-221/222结合，而失去对KIT的调控作用，但在KIT突变与非突变患者中，rs17084733位点变异扮演的功能貌似不同，这或许说明rs17084733位点变异除了与KIT表达有关外，是否与KIT突变有某些联系，尚有待后续深入探索。
4. 应用经内镜超声造影构建GIST诊断的无创预测模型
Noninvasive prediction model for diagnosing gastrointestinal stromal tumors using contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound.
Cho IR, Park JC, Roh YH, et al.
Department of Internal Medicine, Catholic Kwandong University College of Medicine, Incheon, Republic of Korea
Digestive and Liver Disease 2019 Mar 26. pii: S1590-8658(19)30103-3. doi: 10.1016/j.dld.2019.02.017. [Epub ahead of print]
IF 2.48
摘要：黏膜下肿瘤由于病理活检困难较难确诊。作者回顾性地分析了2011.8-2017.10经内镜超声造影(CEH-EUS)的70例有明确病理诊断的患者，包括37例GIST和33例平滑肌瘤患者，以肿瘤的长短径比（LSR）和增强类型（包括血供，弥散强化）作为参考指标，应用Logistic回归和CART分析进行分析。所有患者的平均年龄为54.9岁。GIST患者富血供比（81.1% vs. 15.2%，p<0.001）和弥散增强（51.4% vs. 15.2%，p=0.001）明显高于平滑肌瘤患者，而LSR（1.3 vs. 1.76，p<0.001）明显低于平滑肌瘤患者。多因素分析提示，富血供比和低LSR是GIST的独立的预测因子。应用CART模型可构建GIST的无创性预测模型。
复旦大学肿瘤医院胃外科
周烨教授
对于生长在胃的黏膜下肿瘤（SMT），除了常见的GIST，还有平滑肌瘤，神经鞘瘤等，在这篇文章中，最初作者纳入了176例患者，最终因为无病理诊断或者诊断为纤维瘤病，异位胰腺等最终只纳入了70例，其中平滑肌瘤的比例高达45%，而神经鞘瘤竟一例都没有，感觉和认知有点差距。作者所构建的模型能够较为准确地预测SMT是否为GIST或平滑肌瘤，这个对于鉴别诊断非常重要，毕竟平滑肌瘤为良性肿瘤，对于治疗策略或随访策略的制定非常有意义，患者最关心的就是肿瘤是良性的还是恶性的。但是非常可惜的是由于缺乏最终的病理参数，包括核分裂相等，因而这个预测模型无法预测GIST的危险度。毕竟临床上偶尔可以看到2.5cm的SMT，内镜下ESE手术后，病理提示为GIST，核分裂相高达21/50HPF，这部分患者若术前能够鉴别为高危患者，则可能需要选择切除范围更广泛的手术方式。另外由于无长期的随访数据，故这个预测模型无法预测肿瘤的生长趋势，毕竟有些GIST可能就是惰*行为性**，不需要过度干预。总之，通过SMT的超声参数或其他影像学参数，结合最终的病理诊断、病理参数、患者的随访数据，建立相应的诊断预测模型、危险度预测模型或肿瘤生长预测模型都是临床上需要解决的问题。毕竟大GIST都是从小GIST长大的，哪些肿瘤需要早期积极干预，哪些可以“听之任之”，是患者关心的问题，不能只要是小于2cm的胃SMT，没有高危因素，没有症状或者随访依从性良好者就可以随访，这也是我们中国医生需要努力的方向，毕竟中国的人口基数大呀。
文献综述
1. 原发胃肠间质瘤的定制管理
Tailored Management of Primary Gastrointestinal Stromal Tumors
Etherington MS, DeMatteo RP
Department of Surgery, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania.
Cancer. 2019 Apr 1. doi: 10.1002/cncr.32067. [Epub ahead of print]. IF: 6.537.
[摘要]：
GIST是人类最常见的肉瘤肿瘤，可发生在整个胃肠道中。既往20年来，我们对GIST的生物学行为有了更加深入的理解。酪氨酸激酶*制剂抑**的出现首次提供了有效的药物治疗。事实上，鉴于GIST通常是由KIT或PDGFRA基因突变驱动，此类肿瘤已成为靶向分子治疗的范例。此外，针对疾病的诊断和手术技术也得到了改进。本文主要总结了原发GIST的关键要点以及如何综合治疗。基于其特殊病理和分子特征，治疗方案也得到了更新。本文作者概述了治疗的一般原则，并强调了一些细节。特别是关于诊断、手术选择以及术前/术后酪氨酸激酶*制剂抑**使用等方面。
北京大学人民医院胃肠外科
高志冬副教授
本文是来自美国GIST治疗领域的外科大牛DeMatteo教授的综述文章。文章以问题为导向将关于GIST诊断、手术治疗和术前术后TKI*制剂抑**应用方面的最新进展进行了归纳。比如：GIST是否术前一定要活得明确病理诊断？文中提到如果活检没有取到肿瘤组织，但影像学提示GIST表现，则再次取活检不是必须的。但是问题来了，如果对于需要术前伊马替尼等药物治疗的话，如果没有取到病理结果，是不是就可以直接用药呢？恐怕这个绝大多数医生还是会继续取病理吧。包括本文也提到一旦涉及新辅助用药是需要病理诊断的。什么时候应选择新辅助治疗？文中提到尽管对于可切除GIST进行新辅助治疗，目前尚没有证据提示R0切除率和总生存会获益，但对于特殊部位GIST如胃食管结合部、十二指肠、直肠，新辅助治疗可以缩小肿瘤，使手术更易操作，并且可以保护脏器功能。GIST的外科手术原则是什么？主要是不破裂整块切除，肉眼切缘干净以及不常规清扫淋巴结，但如果发现有异常肿大淋巴结还是要进行切除，以免是SDH缺失GIST（此类肿瘤可淋巴结转移）。什么时候可采取腹腔镜及内经切除？这里特殊提到了目前对于内镜下切除仍证据不足。但内镜对于双经联合找寻小GIST定位作用显著。此外文中也对于术后复发风险、辅助治疗的用法等进行了阐述。需要明确的是即使GIST接受过新辅助治疗，术后辅助治疗的时间也是重新计算的。对于PDGFRA842V突变、SDH缺失GIST、NF-1相关GIST目前原发耐药，术后辅助治疗尚属空白。对于KIT外显子9突变的GIST，如果是复发转移术前治疗建议加量。但对于初值完整切除后需辅助治疗的中高危患者，初始计量仍应当从400mg开始。
经典个案
1. 胃肠道间质瘤术后肝多形性平滑肌肉瘤一例报告
Hepatic pleomorphic leiomyosarcoma after surgery for gastric gastrointestinal stromal tumor: a case report
Ryo Muranushi, Kouki Hoshino, Kei Hagiwara, et al.
Department of General Surgical Science, Division of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Gunma University
Surg Case Rep. 2019 Apr 16;5(1):62. doi: 10.1186/s40792-019-0622-9.
摘要：
背景：多形性平滑肌肉瘤（PLMS）是极为罕见的肿瘤。我们报告了第一例胃肠道间质瘤（GIST）术后肝原发性PLMS。病例：病人是一名62岁的男性，切除了胃GIST手术后产生的肝肿瘤，该肿瘤对伊马替尼和舒尼替尼耐药，肝左叶有一个40毫米的肿瘤，右叶有三个小结节，进行了肝左叶和其余三个病变切除，根据组织病理学和免疫组化结果及c-kit基因突变分析，主要肿瘤诊断为PLMS。结论：有必要考虑伊马替尼耐药的GIST复发性病变是一种不同类型的软组织肉瘤的可能。准确的诊断是必需的，不要错过机会根治性切除PLMS。
浙江省肿瘤医院
结直肠外科 朱玉萍教授
多形性平滑肌肉瘤占平滑肌肉瘤的10%， PLMS通常由老年人的骨骼肌或腹膜后组织起源，预后非常差，具有高度侵袭性。原发性肝PLMS非常罕见，占肝脏所有恶性肿瘤的0.5-2%。这例case报道的是既往诊断GIST，术后2年出现肝脏出现病灶，且在影像学考虑转移，形态非常符合GIST术后肝转移（如下图），而后并未对肝转移灶进行穿刺诊断，进行伊马替尼的治疗，在治疗无效后考虑是否存在原发耐药及其他肉瘤可能，进而进行手术治疗，术后病理组织学诊断PLMS明确。从这个病例汇报，我们可以看到，很多的肝脏的肉瘤在影像学表现相似，在治疗前，需要考虑既往病史的情况下，有必要进行穿刺再次明确病理，以区别一些相混淆的情况，另外对于耐药的转移性GIST患者而言，更要把握手术根治性切除的机会。
2. 十二指肠小间质瘤致危及生命的出血一例报告及文献复习
Small gastrointestinal stromal tumour of the duodenum causing a ife-threatening bleeding A case report and review of the literature
Milena Taskovskaa,∗, Mirko Omejcb, Jan Grosekb
Department of Urology, Universit Medical Centre Ljubljana, Zaloˇska c. 7, 1000 Ljubljana, Slovenia
导引：十二指肠胃肠道间质瘤（GIST），主要表现为胃肠道出血和非特异性腹痛。外科的手术治疗是治疗的金标准。肿瘤的位置和大小决定了手术策略。复发率取决于肿瘤的位置和完整性。
病例介绍：75岁男性因呕血、失血、头晕而病倒。胃镜没有发现出血的部位。入院后，由于意识丧失和贫血，再次行胃镜检查，提示出血来源于十二指肠的第三段，内窥镜下无法控制出血。病人急诊剖腹探查手术，在十二指肠第3段肠腔中发现2×2厘米肿瘤伴中央溃疡出血。行十二指肠肿瘤切除，术后病理报告证实胃肠道间质瘤，PT1。术后无并发症。讨论：胃肠道间质瘤最常见于60-65岁男性。手术治疗是间质瘤治疗的金标准。手术方式取决于肿瘤位置和大小。如果是大出血手术，其目的是挽救生命，而疾病的诊断可被忽略。
结论：胃肠道间质瘤可以造成一种潜在的危及生命的出血，在这种情况下，急诊手术通常是要尽快止血并整块切除肿瘤。
中国人民解放军总医院
普外科 吴欣教授
这是一篇十二指肠小间质瘤造成致命大出血诊疗的个案报道。类似的病例报道很多，尤其是国内医生在临床实践中碰到过很多类似病例。本文的诊断和治疗没有太多新意，但它提示我们，不要轻视小间质瘤，尤其是一些特殊部位的小间质瘤，一经发现，需要早期干预，以免出现一些致命的后果，错失治疗良机，养虎为患。
3. 瑞格菲尼成功治疗神经纤维瘤病1型伴发GIST1例报告
Gastrointestinal Stromal Tumor in a Patient with Neurofibromatosis Type 1 that Was Successfully Treated with Regorafenib.
Fujimi A, Nagamachi Y, Yamauchi N, et al. Department of Hematology, Sapporo Kiyota Hospital, Japan. Intern Med. 2019. IF.0.832
一名55岁的无意识男性，既往1型神经纤维瘤病（NF1）病史，因膀胱肿瘤导致的急性肾功能衰竭入我院急诊科。经检查，十二指肠粘膜下查见肿瘤，诊断为膀胱和十二指肠的原发性胃肠道间质瘤（GIST）。经过六个周期的瑞格菲尼治疗后，F-18 FDG PET/CT显示十二指肠GIST部分代谢反应。目前，还没有针对不可切除或复发的NF1相关GIST的标准药物治疗。因此，瑞格菲尼可被视为合适的初始治疗。
四川大学华西医院胃肠外科 张波教授
NF1是一种常染色体显性疾病，少数NF1患者可伴发GISTs，这类患者被归入野生型GIST中。
对于NF1相关GISTs的治疗，目前尚缺乏标准的治疗方案。由于NF1相关GISTs极少合并 c-Kit 或 PDGFRA突变，目前ESMO指南并不推荐伊马替尼治疗该类患者。尽管此前有少量文献报道其对于伊马替尼有反应，但缺乏长期随访结果的支持，且样本极小。本文提示瑞格菲尼对于该患者有效，但考虑到该证据仅仅为病例报告，GRADE证据质量为极低，尚需更多的研究数据支持。
4.外生型胃肠间质瘤的自然病史：病例报告
Natural History of Exophytic Type Gastrointestinal Stromal Tumor: A Case Report
Yasutaka Aoe, Takaaki Sugihara, Ayame Ogawa , et al.
Department of Pathobiological Science and Technology, School of Health Science, Tottori University Faculty of Medicine, Yonago 683-8503, Japan.
Department of Pathobiological Science and Technology, School of Health Science, Tottori University Faculty of Medicine, Yonago 683-8503, Japan.
摘要：胃肠间质瘤（GIST）是胃中最常见的粘膜下肿瘤。 GIST通常通过食管胃十二指肠镜检查来检查。我们之前曾报道过内窥镜检查不可见的中型外生型GIST。 我们在这里介绍一例通过经腹超声检查（TUS）检测到的小外生性GIST，是通过成像或计算机断层扫描的磁共振随访期间胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤的时候偶然发现，可以回顾性地追踪肿瘤的自然病史大约10年。 肿瘤在超声检查前7年出现，倍增时间计算为6.9年。 总之，估计低风险外生GIST至少需要7年才能达到TUS检测到的大小。
中山大学肿瘤医院胃肠外科
邱海波教授
原发于胃的小GIST（<2cm）在临床工作中经常会碰到，而患者最担心的问题便是，这些小GIST大概什么时候会长大、什么时候需要处理、需要每次都用超声胃镜进行随访检查么？这是一例有意思的病例，患者因为胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤进行随访，超声偶然发现了原发于胃的外生性小GIST，而其实在MR/CT在7年前就已经发现了，经过了6.9年后才肿瘤大小才翻倍到达2cm，最后腹腔镜手术切除证实为外生性的GIST，而经腹部超声检查在肿瘤小于2cm的时候难以看清楚肿瘤。因此作者认为这种极低危的小GIST，可考虑使用经腹部超声检查用于随访检查，免去超声胃镜有创检查的辛苦，为临床提供了另外一种优化选择。而本病例报道本身也值得临床医生学习，很多科学问题来源于临床，把每一例临床患者产生的问题，进行归纳总结，都是一项很有意义的研究。
5. 胃肠间质瘤导致反复胃扭转一例报告
Recurrent gastric volvulus associated with a gastrointestinal stromal tumor: A case report.
Murata R, Kamiizumi Y, Ishizuka C, et al.
Department of Surgery, Iwamizawa Municipal Hospital, 068-8555, Iwamizawa-shi, Japan
Int J Surg Case Rep. 2019 Mar 30;57:126-129. doi: 10.1016/j.ijscr.2019.03.031.
IF:无
病例报告：胃扭转定义为胃沿其短轴或长轴旋转导致不同程度的胃出口梗阻。胃旋转> 180°可能导致绞窄缺血，常引起急性腹痛。本文报道了一例71岁女性，因上腹反复疼痛，恶心，厌食，影像发现胃小弯7cm粘膜下肿瘤。在准备择期手术期间，突发急性腹痛，CT诊断胃扭转180°，CT显示肿瘤移至胃大弯。急诊手术顺利，恢复满意。术后病理确诊GIST。
中山大学一附院胃肠外科
张信华教授
胃扭转本来就罕见，GIST诱发扭转更加少见。作为少见病例有其参考价值。可惜文章只有CT图像，没有术中照片，否则更直观和更有参考价值。
6. 转移性野生型GIST肝移植病例报告
Liver transplantation for metastatic wild-type gastrointestinal stromal tumor in the era of molecular targeted therapies: Report of a first case.
Samuele Iesari；Federico Mocchegiani；Daniele Nicolini；Andrea Benedetti Cacciaguerra；Martina Coletta；Roberto Montalti1；Alessandra Mandolesi；
意大利安科纳马尔凯理工大学实验与临床医学系 肝胰胆道手术与移植
Am J Transplant. 2019 Apr 3. doi: 10.1111/ajt.15377. [Epub ahead of print]
[摘要]: 背景：胃肠道间质瘤（GIST）是间质系的消化道肿瘤。酪氨酸激酶受体突变阳性的GIST的治疗策略是明确的，然而野生型GIST（wt-gists）对特定激酶*制剂抑**的反应并不理想。同时，有证据表明二次手术的收益有限。我们报告了一例年轻女性患者，在最初的根治性切除和分子靶向药物辅助治疗后被诊断为肝转移性wt-gists。由于疾病进展，进行了两阶段手术，首先切除肝外病变，然后进行全肝切除。患者在依维莫司为基础的免疫抑制下肝移植（LT）后接受依维莫司为基础的免疫抑制治疗4年内无WT-gist再发。由于对酪氨酸激酶*制剂抑**（tkis）的普遍耐药，wt-gists的治疗仍然是一个重大挑战。肝移植可能是此类疾病的有效治疗选择。
福建协和医院胃肠外科
周永建教授
野生型GIST（wt-gists）对酪氨酸激酶*制剂抑**（tkis）的普遍耐药，治疗没有有效的措施。一名16岁女性发现患有GIST后接受原发肿瘤切除并开始了伊马替尼治疗，在此期间出现了肝脏转移转而寻求二线的舒尼替尼和尼洛替尼治疗6年，在这6年中肝脏转移灶由5.8增大到6.5cm后，又接受了索拉非尼治疗1年后患者肝脏转移灶并没有被控制，增大到10cm。然而幸运的是这名女性有机会进行了肝全切除术和肝移植手术，并服用依维莫司抑制免疫排斥反应并在往后随访的4年中患者GIST无复发。
这是一个很罕见、也很幸运的病例，年轻的GIST患者在治疗的9年中，被证实野生型GIST（wt-gists）耐药，接受肝全切除术和肝移植手术后患者GIST无复发。说明肝移植在GIST耐药后肝转移的病例中是可以应用的，然而是否能找到合适的肝源是本治疗方案的最重要的步骤。我们所认知中，以下情况的患者不宜做肝移植：肝外存在难以根治的恶性肿瘤；存在难于控制的感染；难以戒除的酗酒或吸毒者；患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变；有难以控制的心理变态或精神疾病。为GIST肝转移的患者行肝全切除术和肝移植手术的医疗社会成本效益尚有待考量，是否存在微转移或者循环肿瘤仍不得而知，免疫*制剂抑**的使用是否会加速其他器官微转移的形成也是未知数；本病例还需要进一步关注患者预后及无瘤生存期；Samuele等人为我们开辟转移性野生型GIST肝移植治疗方案的同时，也抛出许多问题亟待明确。