在很多年前，由于发展的限制，麻醉一般使用的是单纯的吸入麻醉。但是，随着吸入麻醉的不断应用，由此引出的并发症逐渐被人们所发现。

比如说：呼吸道合并症比较多，诱导麻醉的时间相对延长，同时由于排气系统的落后，会使手术室的环境被吸入麻醉的气体所污染。

为此，人们一直在研究一种新的麻醉方法来取代单纯的吸入麻醉。而后，静脉全麻药物的诞生使人们看到了新的希望。

特别是近30年，麻醉领域中出现了越来越多的新的静脉*醉药麻**物。比如：丙泊酚，雷米芬太尼，依托咪酯等等。此类*醉药麻**物具有快速起效，同时对人体的伤害性非常小等特点，因此广受医生及患者的喜爱。

同时，随着后来计算机化的静脉给药系统的出现使术中平稳的运用*醉药麻**物更加受到热烈的追捧。由此，麻醉学掀开了历史的新篇章，进入了一个崭新的时代。

静脉麻醉

静脉*醉药麻**物的临床应用为麻醉工作打开一个新领域,它解决了由简单的吸入麻醉引起的呼吸道并发症、诱导时间延长和手术室环境等问题,使它更容易维持麻醉诱导和麻醉。

使用静脉麻醉麻醉在历史掀开了新的一页。

直到将近30年,越来越快,超短效静脉*醉药麻**(如异丙酚和依托咪酯,雷米芬太尼)诞生了,一个新的静脉*醉药麻**物输送技术(如电脑自动加药系统),使静脉麻醉真正流行起来,并成为具有里程碑意义的事件。

依托咪酯在医学上的影响和应用

依托咪酯对心血管系统的影响小，并且其代谢很快，其转化产物没有药理活性，同时其再次分布半衰期较短。经过研究发现，在术中静脉持续输注时间时间延长时。

其时量相关半衰期无显著延长，几种常用静脉*醉药麻**的时量相关半衰期比较发现在静脉麻醉中依托咪酯可进行长时间输注，而不发生药理学改变。

相比较依托咪酯而言，丙泊酚具有起效速度很快、苏醒时间短，并有良好的镇静、遗忘、催眠作用，因此现在在临床上成为最常应用的靶控输注静脉*醉药麻**。

但是丙泊酚对交感神经系统的抑制作用也导致其有扩张血管、抑制心肌的副作用，因此在术中大量运用的时候会引起血压下降和心率减慢。而这点会导致患者的循环系统的不稳定。相比较而言，依托咪酯在此方面具有不可替代的作用。

依托咪酯在全麻手术中具有起效快、作用时间短、恢复迅速而平稳、不引起组胺释放、蓄积不显著、对肝肾几无毒性、对呼吸、循环影响轻微等优点。

还可轻微扩张冠冠状动脉，降低颅内压和维持脑灌注，对血流动力学影响轻微，而且具有一定保护脑及神经组织的作用。

所以依托咪酯可以在临床上用于大多数手术的诱导，在内窥镜检查、人流手术、儿童手术中有着广泛的应用。

瑞芬太尼

瑞芬太尼是一种新型p受体激动剂,它的化学结构类似于芬太尼,呱陡峭环结合酯。工作迅速、强镇痛效果,持续时间短,良好的可控性和几乎没有影响呼吸循环和肝脏和肾脏功能。

但瑞芬太尼半衰期较短,连续输注和重复用药后不产生积累特征的患者的血流动力学稳定,容易快速水解酶特异性的酯在血液和组织,没有肾脏代谢。

依托咪酯对儿童解剖的应用

儿童由于其解剖、生理等特点，对手术的要求较高，是对手术医生和麻醉医生的挑战，与此同时在手术过程中对麻醉控制呼吸、循环等应激反应方面要求更高。

在儿科手术中如何做到将手术刺激降到最低，一直被麻醉医师和手术医师所关注。减少手术刺激在小儿手术,已经引起麻醉医师和外科医生的关注。

依托咪酯能够提高儿童安全的麻醉,可以有效防止术后低氧血症和低血压,原因是依托咪酯复合麻醉镇痛药的呼吸抑制,可以有效地抑制应激反应,维持循环稳定。

依托咪酯的麻醉可以调整麻醉深度,和短的持续时间和术后恢复快的特点虽然依托咪酯可以引起注射痛、肌阵挛等现象，但是在在Mayer等人的研究中发现，与丙泊酚相比。

依托咪酯组患者的血液动力学稳定、自主呼吸恢复快，在术后恶心、呕吐等副作用方面，两组差异无统计学意义。所以依托咪酯可以安全的用于儿童的麻醉。

依托咪酯的不足

随着依托咪酯的广泛运用，其不足也逐渐显现，其中最重要的一点即依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制作用。此现象最早是在1983年由ledingham等人发现。

他们通过长期对ICU病人的观察发现：在ICU机械通气5天及其以上的患者1981年-1982年死亡率较1979——1980年的病人的死亡率高。

而引起这一结果的原因，他们认为是前者长期输注依托咪酯用于镇静，而后者主要是用*啡吗**和其他苯二氮卓类的药物进行镇静的。

因此他们对依托咪酯对人体循环的功能进行了研究，发现依托咪酯可以剂量依赖性的抑制内分泌系统的11-β-羟化酶,同时，这个酶可将11-脱氧皮质醇转化成皮质醇。

此外,11-β-羟化酶还对17-α-羟化酶具有较小的抑制作用。这一系列的结果最终导致皮质醇前体11-脱氧皮质酮、17-羟孕酮以及ACTH增多。此研究一出，立刻在麻醉界引起了不小的波澜。

同时也有更多的人投入到依托咪酯的研究中，其中更是又不少人通过术中靶控输注依托咪酯来观察其对肾上腺皮质功能的抑制程度，从而来探讨依托咪酯是否会引起围术期严重的并发症，是否适用于术中长时间的维持使用。

在这个研究中，运用丙泊酚来与依托咪 酯进行对照，在不同的时间点检测患者血清皮质醇浓度。

结果显示，二者术后的皮质醇浓度均有所降低（P<0.05），但是，依托咪酯的降 低程度高于丙泊酚组(P<0.05)。

但是俩者的皮质醇浓度在术后24H，48H 逐渐升高，甚至高于术前，但是，丙泊酚组在同一时段的皮质醇水平 仍然高于依托咪酯组。

由此，我们可以知道，依托咪酯组对患者肾上 腺皮质功能的抑制作用高于丙泊酚组。同时此研究中，48小时后，血 浆皮质醇明显升高。

由此可见，依托咪酯组对患者肾上腺皮质功能的抑制作用高于丙泊酚组。同时此研究中，48小时后，血浆皮质醇明显升高。由此可见，依托咪酯的皮质醇抑制作用只是短暂的。

近年来的很多研究也支持这一观点，认为依托咪酯的抑制作用只是短暂的，停药后很快就能恢复。

也有人将依托咪酯用于休克或者败血症的患者，结果显示，虽然患者的肾上腺皮质功能有抑制。

但是，这只是短暂的，此变化不会影响患者的血流动力学稳定，如果在术中同时再给予皮质激素，这样对患者更加有利。

同时也有研究表明：虽然依托咪酯可以在术中抑制患者的肾上腺皮质功能，但是未见有报道说引起患者术中和术后不良反应。

新生儿手术麻醉

新生儿在解剖、生理、药理方面与成人的差别很大，为使新生儿在麻醉和手术期间机体内环境维持稳定，安全度过围术期，不仅要有完善的监测设备，而且麻醉方法和药物的选择及麻醉管理至关重要。

因此，麻醉诱导和维持主要以短效的镇静、镇痛、肌松药为主，本研究中选用依托咪酯复合瑞芬太尼维持麻醉。

短效的可安全用于全凭静脉麻醉的依托咪酯乳剂联合可安全用于小儿并被认为是第一个真正意义上超短效阿片类药物———瑞芬太尼，术毕迅速苏醒。

恢复自主呼吸，早期拔出气管导管，可降低术后肺部感染等并发症的发生，也利于早期进行母乳喂养，增强患儿的营养和自身免疫力。

新生儿先天性肛门闭锁，手术时间长，创伤大，出血较多，故要求麻醉诱导平稳，保证术中呼吸和循环功能的稳定，术后患儿能够快速清醒和恢复保护性反射，以防止术后的呕吐反流误吸。

本研究结果表明，氯胺酮麻醉对新生儿气管插管引起的心血管应激反应抑制较差，术中患儿心率及血压明显高于基础水平，手术野渗血多，麻醉苏醒迟，苏醒后患儿烦躁、哭闹者较多且持续时间长。

总结

术后随访表明，无一例患儿24h内发生恶心、呕吐可能与咪唑安定可以降低术后恶心和呕吐的发生率及麻醉诱导前予格拉司琼预防术后恶心、呕吐有关。

综上所述，依托咪酯复合瑞芬太尼是一种更为理想和安全有效的手术治疗小儿先天性肛门闭锁的麻醉方法。