郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师，硕士生导师
二尖瓣关闭不全是我国最常见的心脏瓣膜病，超过2/3 患者由于高龄、并发症等危险因素无法进行外科开胸手术，5 年内死亡率高达50%。2003 年，全球首例应用MitraClip系统的内科不开刀微创经导管二尖瓣缘对缘修复术（transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER）完成。截至2021 年，MitraClip全球应用超过15 万例，TEER已被欧美指南推荐为外科手术高危二尖瓣关闭不全返流患者的重要治疗方式，我国2020 年TEER起步，取得了比较好的临床治疗效果。
TEER技术是一项基于外科二尖瓣缘对缘修复术技术原理的经导管介入技术，其采用二尖瓣夹合装置，经股静脉或心尖途径植入，在超声及X线引导下 使用夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部， 使心脏收缩期时瓣叶之间间歇减少或消失，原本不能良好闭合的两个瓣叶对合在一起而消除或减少二尖瓣反流， 而舒张期时 二尖瓣从一个大孔变成两个小孔，并不影响二尖瓣的开放 ， 下面介绍TEER的术前临床评估方法。
一、二尖瓣反流的临床评估和策略
1.二尖瓣反流的病因
MR可分为原发性MR（瓣膜本身结构的病变导致）（primary mitral regurgitation，PMR）及继发性MR（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）（secondary mitral regurgitation，SMR）。退行性二尖瓣反流（degenerative mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病变（粘液样变性）导致的MR，主要表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR 和FMR 同时存在则为混合性MR，如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。
2. 二尖瓣反流的功能分型
图 1 二尖瓣反流的Carpentier 分型
TEER干预策略以Carpentier分型为重要依据，其主要根据瓣叶的活动度来进行区分；见图1。
3 . 二尖瓣反流的临床综合评估
（1）临床症状，心血管疾病病史和其他疾病史；
（2）患者的心功能状态（NYHA心功能分级）；
（3）患者是否接受充分的指南指导的药物治疗（guideline‐directed medical therapy，GDMT），是否有血运重建或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy， CRT）的指征；
（4）外科手术风险；
（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和长期预后获益；
（6）TEER禁忌证。
二、 术前影像学评估
1. 评估方法
表 4 经胸超声心动图评估切面及要点
MR：二尖瓣反流；2D：二维；3D：三维；ZOOM：聚焦；CDFI：彩色多普勒；PW：频谱多普勒；VC：缩流颈；VCW：缩流颈宽度；VCA：缩流颈面积；MVA：二尖瓣瓣口面积；PISA：近端等速表面积；LVEF：左室射血分数；
胸骨旁左室长轴切面（附件1-4）
（1）2D：显示A2、P2小叶的启闭运动，测量左房前后径；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣瓣叶结构，瓣叶有无增厚、钙化、瓣叶脱垂及脱垂位置，瓣下腱索有无延长、断裂及挛缩，测量瓣环前后径、瓣叶对合间隙、瓣叶对合深度及对合缘长度等；
（3）2D-CDFI：MR 反流束的来源、方向、数量和血流汇聚；
（4）ZOOM-CDFI：观察彩色血流束来源，并在血流束最窄处测量VCW 和PISA半径；
（5）M 型超声：可获得心室波群（计算M-LVEF）及二尖瓣前后叶运动曲线；
（6）修正胸骨旁左室长轴切面：在标准左室长轴切面上将探头上抬仅显露主动脉瓣右、无冠瓣闭合线，可显示二尖瓣 A1、P1 的启闭运动；将探头下压显露暴露部分三尖瓣结构可显示A3、P3 的启闭运动
附件1 胸骨旁左室长轴切面显示 2 区瓣叶
附件2 M 型超声心室波群及二尖瓣前后叶运动曲线
附件3 修正胸骨旁左室长轴切面显示 1 区瓣叶
附件4 修正胸骨旁左室长轴切面显示 3 区瓣叶
胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面：附件5
（1）2D：左室面观二尖瓣呈“鱼嘴”状，显示瓣叶全部 6个小叶分区和2 个交界，由左向右分别为二尖瓣后内侧交界（PC区）、1区、2区、3区及前外侧交界区（AC区），可有效确定脱垂或病变位置；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣，确定病变位置，测量 MVA；
（3）2D-CDFI：观察MR血流束来源、数量和方向；
（4）Zoom-CDFI：聚焦放大观察MR 反流束来源、数量和方向，测量MR血流束宽度以及MVA
附件5 胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面观察二尖瓣结构
心尖四腔心切面：附件6-11
（1）2D：二尖瓣前后叶2区瓣叶结构，显示双房和双心室结构；测量双房左右径和长径；双房面积；左心室和右心室基底段、中部径线和长径；采用双平面法（Simpson法）获得左心室总每搏量及LVEF；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣 2区瓣叶结构，瓣叶有无增厚、钙化、瓣叶脱垂及脱垂位置，瓣下腱索有无延长、断裂及挛缩，测量瓣环径、瓣叶对合间隙、对合深度及对合缘长度；
（3）2D-CDFI：模式下描记MR彩色血流信号面积，计算二尖瓣反流面积与左心房面积比；
（4）ZOOM-CDFI：聚焦放大二尖瓣结构，测量VC；
（5）PW：测量肺静脉血流频谱，测量肺静脉血流速度；
（6）修正心尖四腔心切面，在正四腔心切面基础上上抬探头暴露部分主动脉瓣结构以获得，可以显示二尖瓣前后叶 1区瓣叶结构；在正四腔心切面基础上下压探头暴露冠状静脉窦结构以获得，显示二尖瓣前后叶 3 区瓣叶结构；
（7）PISA 法定量：ZOOM-CDFI 模式下聚焦放大二尖瓣结构，调节彩色动态流速Va 在30～40 cm/s之间，反流信号颜色反转呈等速球面，利用滚动球获得最佳血流汇聚区后对MR 严重程度定量评估
附件6 正心尖四腔心切面观察 2 区瓣叶及测量
附件7 Simpson 法获得左心室总每搏量及左室射血分数
附件8 肺静脉血流频谱测量
附件9 修正心尖四腔心切面观察 1 区瓣叶
附件10 修正心尖四腔心切面观察 3 区瓣叶
附件11 经胸超声 PISA 法定量 MR 标准化操作
心尖二尖瓣交界联合切面：附件12
（1）2D：观察内容由左向右依次显示P3、A2/P2 和 P1 小叶，逆时针或顺时针探头可以观察内交界和外交界结构；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣病变位置和机制；
（3）2D-CDFI：观察反流束位置、数量及宽度；
（4） ZOOM-CDFI：聚焦放大观察反流束位置、数量及宽度
附件12 心尖二尖瓣交界联合切面显示二尖瓣病变特征
心尖左室长轴切面：附件13-15
扫查思路及测量内容同胸骨旁左室长轴切面
附件13 心尖左室长轴切面显示 2 区瓣叶
附件14 修正心尖左室长轴切面显示1 区瓣叶
附件15 心尖左室长轴切面显示 3 区瓣叶
TEER的术前影像评估方法主要包括经胸超声心动图（TTE）与经食管超声心动图（TEE）[10]、心脏计算机断层扫描（CT）及心脏核磁共振（CMR）等。其中，TTE和TEE应用最为广泛，在TTE 和TEE 影像质量差或评估不准确时可采用心脏CT和CMR 作为补充。本临床路径重点介绍TTE 和TEE术前评估要点；见表4、表5。
表 5 经食管超声心动图评估切面及要点
MR：二尖瓣反流；2D：二维；3D：三维；ZOOM：聚焦；CDFI：彩色多普勒；PW：频谱多普勒；VC：缩流颈；VCW：缩流颈宽度；VCA：缩流颈面积；MVA：二尖瓣瓣口面积；PISA：近端等速表面积；LVEF：左室射血分数；
0°食管上段五腔心切面：附件16
（1）2D：主要显示二尖瓣外侧部分1区瓣叶，部分左房及左室结构、主动脉瓣和左室流出道；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣 1区瓣叶结构，瓣叶有无增厚、钙化、瓣叶脱垂及脱垂位置，瓣下腱索有无延长、断裂及挛缩；
（3）2D-CDFI：观察 1区瓣叶是否存在MR 及反流束数量、方向和范围；
（4）ZOOM-CDFI：聚焦放大观察1 区瓣叶结构及MR 血流束特征，可行PISA 定量评估
附件16 0°食管上段五腔心切面观察 1 区病变机制
0°食管中段四腔心切面：附件17
（1）2D：主要显示2区瓣叶，部分左房及左室结构；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣瓣叶2区结构，瓣叶有无增厚、钙化、瓣叶脱垂及脱垂位置，瓣下腱索有无延长、断裂及挛缩，测量瓣环径、瓣叶对合裂隙、瓣叶对合深度及对合缘长度等；
（3）2D-CDFI：观察2区瓣叶是否存在 MR 及反流束数量、方向和范围；
（4）ZOOM-CDFI：聚焦放大观察2区瓣叶结构及MR 血流束特征，可行PISA 定量评估
附件17 0°食管中段四腔心切面观察 2 区病变机制
0°食管深部四腔心切面：附件18
（1）2D：主要显示二尖瓣内侧部分 3区瓣叶，部分左房及左室结构，偶可见冠状静脉窦走行；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣3区病变特征；
（3）2D-CDFI：观察3区瓣叶是否存在MR 及反流束数量、方向和范围；
（4）ZOOM-CDFI：聚焦放大观察3 区瓣叶结构及MR 血流束特征，可行PISA 定量评估
附件18 0°食管中段四腔心切面观察 3 区病变机制
45°食管中段二尖瓣两腔心切面（小角度）：附件19
（1）2D：主要显示二尖瓣内侧部分3 区瓣叶，由内向外依次为P3~A3/A2/A1~P1，手柄向外或向内侧旋转超声声束，分别扫查前后叶不同区域瓣叶；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣内侧区域瓣叶结构；
（3）2D-CDFI：观察 3 区瓣叶是否存在 MR 及血流束数量、方向和范围；
（4）ZOOM-CDFI：聚焦放大观察3 区瓣叶结构及MR 血流束特征，可行PISA 定量评估
附件19 45°食管中段二尖瓣两腔心切面（小角度）评估 3 区病变机制
60°食管中段二尖瓣交界联合切面：附件20-22
（1）2D：标准的食管中段二尖瓣联合部切面心腔直立，可显示前、后瓣叶（P3、A2/P2 和P1）的组合、腱索及前外侧及后内侧乳头肌结构，整个二尖瓣装置呈“吊桥”样，顺时针和逆时针旋转探头将分别显示前外侧交界区和后内侧交界区。可以测量两交界间距离，即相对准确的二尖瓣瓣环左右径；
（2）ZOOM：聚焦放大观察二尖瓣结构，手柄向外或向内侧旋转超声声束可分别扫查前后叶不同区域；
（3）CDFI：观察MR血流束数量，方向和范围；
（4）ZOOM-CDFI：测量最大血流束累及宽度；
（5）X-plane多平面成像技术：在二尖瓣联合部切面基础上获得对应的左室长轴切面，调整取样位置，可分别测量不同区域小叶长度以及观察各自反流情况；
（6）PW 肺静脉频谱：在正食管中段二尖瓣联合部切面的基础上，略拔出探头至食管上段，可显示左肺静脉，取PW 模式完成左肺静脉血流频谱测量
附件20 60°食管中段二尖瓣交界联合切面评估 MR 机制
附件21 X-plane 多平面成像技术在二尖瓣不同区域扫查
附件22 左肺静脉血流频谱评估
90°食管中段二腔心切面（大角度）：附件23
附件23 90°食管中段二腔心切面（大角度）评估 3 区病变机制
135°食管中段左室长轴切面：附件24-25
附件24 135°食管中段左室长轴切面评估 2 区病变机制
附件25 经食管超声 PISA 法定量 MR 标准化操作 PISA：近端血流汇聚表面积；MR：二尖瓣反流
0°~10°深部胃底二尖瓣切面：附件26
（1）2D：可以显示所有的前、后小叶和两个交界，可测量MVA；
（2）2D-CDFI：定位血流束来源、方向和数量 附件26*
附件26 0°~10°深部胃底二尖瓣切面
3D 二尖瓣视野成像：附件27-31
（1）3D 外科视野：可选择0°、60°、90°， 120°任一切面评估，将二尖瓣瓣环至于图像中央并与声束垂直，采用窄角、单心动周期三维图像采集方法。选取左房面外科视野，主动脉瓣位于 12点位，尽量去除左心耳结构；
（2） 3D-CDFI：在3D外科视野更直观观察MR 来源、数量、位置和范围；
（3）3D 双视野：观察左室面瓣叶完整程度，同时评估腱索及乳头肌结构；
（4）3D定量评估：应用后处理软件对二尖瓣3D瓣口面积（3D-MVA）、瓣环径线及形态比值、各区域瓣叶长度、病变区域宽度及反流束累及范围进行精准定量；
（5）在3D-CDFI模式下还可完成3D-EROA 的勾画（多数反流分别勾画面积）
附件27 二尖瓣 3D enface 成像（左房面观）
附件28 二尖瓣 3D Dual View 成像（左房及左室面观）
附件29 3D 影像测量二尖瓣瓣口面积
附件30 3D 影像测量二尖瓣环径线
附件31 3D 影像测量有效反流口面积（EROA）
评估房间隔切面：附件32-34
（1）双房上下腔切面：观察房间隔上下结构和穿刺点位置；
（2）大动脉短轴切面：观察房间隔前后结构；
（3） 0°四腔心/165°反四腔心切面：观察房间隔结构，测量房间隔整体长度，CDFI 模式确定有无异常过隔血流；
（4）PW：在获得标准的双房上下腔切面的基础上，略拔出探头至食管上段，可显示右肺静脉，取PW 模式完成右肺静脉血流频谱测量；
（5）3D 实时评估：在反四腔心切面上采用3D 实时评估宽角单心动周期模式完成对整个心脏三维结构的采集，应用外科视野评估房间隔、主动脉及二尖瓣之间的解剖位置关系
附件32 评估房间隔切面
附件33 右肺静脉血流频谱
附件34 3D live 模式评估心脏整体结构
2 .二尖瓣反流严重程度评估
图 2 二尖瓣反流定量评估
MR：二尖瓣反流；VCW：缩流颈宽度；PISA：近端等速表面积；CW：连续多普勒；EROA：有效反流口面积；RVol：反流容积；RF：反流分数；CMR：心脏核磁共振；TTE：经胸超声心动图；TEE：经食管超声心动图
推荐选择缩流颈宽度（ VCW），近端等速表面积（PISA）半径，有效反流口面积（EROA），反流容积（RVol），反流分数（RF），CW 频谱形态，二尖瓣口前向血流频谱，左房和左室内径，肺静脉血流等作为特异性评价指标，综合评估MR 严重程度。根据美国超声心动图学会与美国心血管磁共振成像协会指南[13]，目前对MR 严重程度的分级，一般定义为轻度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度MR（4+）；见图2。2019 年我国《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》[14]把MR 分为轻度（1+），中度（2+），中重度（3+），重度（4+），极重度（5+），增加了严重MR 患者的区分度，也是一种可行的划分方法。
重度 MR 特异性指标：
- 腱索断裂连枷样二尖瓣病变
- VCW>7 mm
- Niquist 基线在 30~40 cm/s 时，PISA 半径>10 mm
- 中央型反流束 RF≥50%
- 肺静脉血流收缩期逆向波
- 左心室增大，功能正常
- ≥4项→重度MR 4+
- 2-3项→采用定量方法
轻度 MR 特异性指标：
- 细小的中央性反流束
- VCW<3 mm
- Niquist 基线在 30~40 cm/s 时，PISA半径不明显或≤3 mm
- 二尖瓣口血流频谱以 A 峰为主
- CW 反流频谱密度低或轮廓不完整
- 左心房及左心室内径正常
- ≥4项→轻度MR 4+
- 2-3项→采用定量方法
定量评估：
3 .TEER 的解剖学评估
近年来，国外专家提出了TEER 治疗的“ 绿区 -黄区- 红区 ”概念，其中
- 绿区病变即为符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入选标准的简单病变；
- 黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变；
- 红区病变则为困难的解剖结构或TEER治疗禁忌证，需评估二尖瓣置换指征；见表6[15]。
表 6 经导管二尖瓣缘对缘修复术的二尖瓣解剖学评估
MVA：二尖瓣瓣口面积；TEE：经食管超声心动图