随着年龄的增长，尤其是当步入老年后，心脏都会丧失一些泵血功能，心血管疾病给人们生命健康带来的危害也愈发突出，其病情加剧至终末阶段时，患者常会出现心力衰竭，往往以左心衰竭开始，后期会逐步发展为右心衰竭、全心衰竭，最严重的随时可能心跳骤停。
王大爷（化姓）今年70多岁，平日心脏、肾脏状况就很差，4月份因为“心脏瓣膜病、三尖瓣返流、肺动脉高压、心包积液、心房颤动”住院治疗一段时间后，即便在家中坚持规律服药，但体力活动仍然严重受限，就算安静休息也会感觉喘憋难忍，还常常因病情加重反复住院。最近，当他再次来我院就诊时，可怕的一幕发生了。
“刚下车，就突然晕倒了是吗？！”“患者昏迷，血压测不出，大动脉搏动消失，呼吸心跳停止了！快！静推肾上腺素！胸外心脏按压！”急诊抢救室内外医务人员和家人的呼喊此起彼伏。经过30分钟紧急抢救，患者终于恢复自主心律，接力棒又交到了重症医学科的手里。
PH 6.94；
血钾6.6mmol；
动脉血氧分压28.8mmHg；
NT-proBNP＞35000ng/L↑；
肌酸激酶241.4U/L↑；
PCT7.1ng/ml↑；
肌酐175umol/L↑；
活化部分凝血活酶时间48.3sec↑……患者各项指标都非常不好。
家人这时早已慌了神，接诊的医生看看带着气管插管的昏迷患者，再看看各项检查报告上不计其数的异常指标，纵使有三头六臂，一时也不知从何下手。“还好急诊科及时有效地复苏为我们创造了机会。机械通气，稳定循环，密切监护。大家加快脚步！”现场重症医学科立即与心内科、胃肠外科联合成立抢救小组，在对症支持的基础上，再次对患者进行了全面的评估并进一步优化治疗方案。
问题主要来自衰弱的心脏。心脏超声提示患者左房、右房和右室均增大，二尖瓣、主动脉瓣均有少-中量反流，三尖瓣大量反流，左室壁轻度增厚，升主动脉轻度扩张，肺动脉高压，心包积液，EF 58%。加上患者发生过心跳呼吸骤停，经历了长时间心肺复苏，现在的心功能是极差极差的。
那么容量管理在治疗中就显得尤为关键，既想要尽快排出患者体内多余的水分，纠正高钾血症的同时减轻心脏的容量负荷，又想要保障足够的有效循环血容量以维持血压及酸碱、电解质平衡。这杆秤以往在重症医生的手里早已驾轻就熟，但王大爷入院时血钾就已达危急值水平，而且有多年肾功能异常病史，一下子让医生陷入了腹背受敌的状态。
在重症医学科滕海风主任的指导下，医务人员先为患者留置中心静脉置管，通过监测中心静脉压、24小时出入量、心脏超声和动脉血气分析等，动态评估患者循环血容量和电解质水平，对利尿、补钾、扩容等措施进行实时调整以适应患者不同状态下的需求，并且对每日入液部分的晶胶比例也做了详细安排。很快患者酸中毒被纠正，血钾也恢复正常水平，平稳闯过第一关。
肺部炎症让治疗难度雪上加霜。维持了稳定的循环，距离顺利脱机拔管、甚至进入稳定期转出普通病房，才是万里长征的第一步。接下来我们将要面对的绝不是简单地“打针吃药等病好”，而是呼吸机相关肺炎、深静脉血栓、急性肺损伤、导管相关血流感染等招招致命的临床并发症，稍有不慎患者很可能再次心跳呼吸骤停。
入院时胸部CT提示患者右侧胸腔积液并右下肺膨胀不全，双肺坠积性炎症。实变几乎覆盖了一半右肺，另一半也布满炎症浸润的毛玻璃影，而左肺又被扩张的心脏挤得苟延残喘，从影像上看去几乎找不到可以正常通气的地方。如果换做自主活动的患者，多数可以通过规律的抗感染治疗和肺功能康复得到恢复。但王大爷还处于昏迷状态，尽管应用了抗菌药，机械通气给予60%高浓度给氧，氧合指数却只能勉强维持在130。如果找不到更好的方案，下肺坠积性炎症只会随着病程迁延越来越严重，康复的希望将更加渺茫。
呼吸治疗师提供新思路：患者最严重的问题坠积在双下肺，属重力依赖区，炎性渗出、积液、痰液等等都会受重力影响逐步聚集在这里，占据肺泡通气的空间。如果我们解除这种限制，改变引流的方向，或许就能突破现状。“对！俯卧位通气！”主管医生和呼吸治疗师一拍即合。但是王大爷是斜颈，虽然意识昏迷，但偶有躁动，管路滑脱风险极高，而且应用多种血管活*药性**物，随时有循环衰竭的可能，真的能耐受16小时以上俯卧位的姿势吗？种种不利因素都在限制计划的推进。
“俯卧位通气要做！医生做好家属沟通，充分镇静镇痛，呼吸治疗师管理流程，落实保护性通气策略，护士维护好高危管路，密切监测体征。大家紧密衔接，通力配合。”滕海风主任综合考量后，在现场有条不紊地布置着工作，给团队加油打气。俯卧位后，管理的难度又进一步提升，大家忙着手里的工作，也在焦急地等待着下一次的动脉血气分析报告，效果行不行？要不要冒着风险继续下去？全看这一张成绩单。
“王大爷俯卧位前氧合指数是130，那现在呢？”“625，效果远超预期！”团队的士气大受鼓舞。接下来3天的俯卧位通气也都给出了很好的反馈。当再次进行胸部CT时，我们看到了实变面积正在逐渐消退，塌陷的肺组织重新复张起来，通气情况得到明显改善，血液检查炎症指标也在同步下降，效果立竿见影。经过几天精心的治疗和护理，王大爷也顺利脱离呼吸机，拔除了气管插管。
拔管后反而要更加谨慎。郐华护士长考虑患者心肾功能不全，又在俯卧位通气期间充分镇静镇痛，拔管后很可能因为药物蓄积及环境刺激等发生谵妄。“我们不仅要让患者活下来，还要让他们走出ICU，回归家庭，回归社会。”郐华护士长就为患者进行针对性的康复训练，通过叙事、抄写和转移训练等方法，在提升了患者舒适度的同时，也加快了恢复的进程。
仅9天时间，王大爷便从死亡挣扎的边缘转回普通病房。这离不开重症医学科医护人员的团结合作、过硬技术与日夜坚守。虽然不是每一次抢救都能起死回生，但每一次我们都会全力以赴！
供稿丨李延平