“胃火” 、 “脾约” 到“中消”
温竺熹， 张怡
0 引言
在现代社会中， 糖尿病已成为人民健康的严峻威胁。 在中医古籍中， 在大多数情况下， 中消所描述的， 即是当代所谓之糖尿病。 糖尿病存在着发展的过程， 其早期的许多症状如便秘、肥胖实则已经为我们的身体发出了疾病的讯号。 其中，便秘一症， 与以“大便秘、小便数” 为主要特征的脾约存在着高度的一致性。 因此， 笔者认为， 脾约、中消、糖尿病几者在病机上是有着共通之处的。 于此， 以增进中医对疾病的认识、提高治疗作用为出发点， 我们在此处给予探析讨论。
1 脾约病机探析
“脾约” 之名， 最早可见于《伤寒论· 辨阳明病脉证并治法第八》， 其云： “太阳阳明者， 脾约是也”。 后有条文又云： “趺阳脉浮而涩， 浮则胃气强， 涩则小便数， 浮涩相搏， 其脾为约，麻子仁丸主之”。 脾约之证， 以小便频数、大便难为主要特征。
论其病因病机， 成无己的注释得到了大家的公认， 其著作《 注解伤寒论》 有云： “跌阳者胃脾之脉弦， 浮为阳， 知胃 气强， 涩为阴， 知脾为约， 约者俭约之约， 又约束之约。”《内经》曰： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行， 是脾主为胃 行其津液者也， 今胃 强脾弱， 约束津液， 不得四布， 但输膀胱， 致小便数，大便难 ……”
简而言之， 胃火偏胜， 导致脾胃间平衡失调， 脾之散精功能相对减弱， 津液无法布达而下输膀胱， 遂致大便秘、小便数的症状。 为何言其脾为相对的弱， 而不言“脾虚”， 缘由有二。一者， 脾主升清，《素问· 阴阳应象大论》 有言： “清气在下， 则生飧泄。” 脾虚则脾不升清， 当有泄泻之症， 今反大便秘而小便数， 若言之脾虚， 岂非与《 内经》 之意所相背驰乎？ 二者， 乃以方测证得知。 脾约主方为麻子仁丸， 由火麻仁、大黄、芍药、杏仁、厚朴、枳实、蜜组成。 方中润肠通便、行气导滞药物众，而无补脾之药， 可见麻子仁丸所治证应以实证为主。 且仲景在《 伤寒论· 辨太阴病脉证并治第十》 中有言： “太阴为病， 脉弱， 其人续自 便利， 设当行大黄芍药者， 宜减之， 以其人胃 气弱， 易动故也。” 方中大黄的量与君药麻子仁相当， 芍药的量为为麻子仁的一半。 仲景在遣方用药时， 并未减少该方中攻下药物的剂量， 因此， 本方并不适宜“胃气弱” 的脾虚患者服用。 综上所述， 麻子仁丸所治患者乃是胃火偏胜而脾阴相对不足之人。 由此病理基础， 决定了脾约患者的三个不同发展方向， 即胃火亢盛而脾脏不虚， 胃火燔灼而脾阴亏虚， 以及脾胃俱虚。
2 中消病机探析
消渴之证， 以多饮、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状， 这与现代糖尿病的主要症状， 具有高度的一致性。 另一方面， 古人对消渴的并发症及疾病规律的认识， 亦呈现与糖尿病的高度一致性。 由此可见， 在大多数情况下， 消渴所描述的，即是当代所谓之糖尿病 。 消渴的病名， 最早可追溯到《 素问· 奇病论》 ： “帝曰： 有病口 甘者， 病名为何？ ……岐伯曰： 此五气之溢也， 名曰脾瘅……此肥美之所发也， 此人必数食甘美而多肥也。 肥者令人内热， 甘者令人中满， 故其气上溢， 转为消渴……” 即过食肥甘厚味， 湿热蕴脾导致的脾瘅证， 其进一步发展， 可转为消渴病 。
张仲景在《金匮要略》中写到： “趺阳脉浮而数， 浮即为气，数即消谷而大坚。 气盛则溲数， 溲数即坚， 坚数相搏， 即为消渴。” 趺阳脉候脾胃， 数脉主热， 为胃热有余。 热盛于内， 气蒸于外， 故脉浮数 。 胃热燔灼水谷则见消谷善饥； 胃热煎熬，津液被伤， 肠道失于濡润， 则大便秘结；中焦有热， 津液转输不利， 偏渗膀胱， 则见小便频数。 胃热亢盛， 约束津液， 溲数津亏，则肠燥便坚；肠燥便坚， 大便难出， 热无出路， 则胃热更炽。 胃热与肠燥是消渴病形成变化的主要病理基础， 二者互相影响，往往会形成恶性循环， 故仲景言“坚数相搏， 即为消渴。”经过对消渴病证的不断探寻， 宋代始有“三消” 一词， 且出现“消渴”、“消中”、“肾消” 的分类方法。 至王肯堂时，“三消” 的临床分类已有了规范，《证治准绳·消瘅》 中写道： “渴而多饮为上消（ 经谓膈消。） 消谷善饥为中消（ 经谓消中）。 渴而便数有膏为下消（经谓肾消）。” 在后文对于中消的病机描述中， 又写到： “胃也， 渴而多饮， 善食而瘦， 自 汗， 大便硬， 小便频数赤黄， 热能消谷， 知热在中焦也。” 对于中消病机的把握， 王氏的描述精当， 值得深研。
笔者认为， 中消的关键病机即在于脾胃二脏功能的失常，造成了水谷精微代谢的紊乱以及肢体百骸的失养。 或因胃热消谷， 引 起多饮多食； 或因胃 火亢盛， 脾阴不足， 引 起多食易饥， 溲数便秘； 或因脾胃 俱虚， 水精不布， 而致口 渴多饮数小便。 种种病情， 皆因脾胃失调， 初起总以胃火亢盛为主， 继而病情发展， 在如胃火、体质偏性、饮食偏嗜等多因素影响叠加下， 使得中消成为了病机错综复杂的产物。
3 胃火、 脾约、 中消的演进
脾约的脉象浮而涩， 中消的脉象浮而数； 脾约的症状以二便异常为主， 中消的症状伴随二便的明显改变；脾约的病机核心在于胃火， 中消的病理基础亦离不开胃火。 由此可见， 脾约与中消确实存在着千丝万缕的联系。 在某些因素的加持下，以胃火亢盛为特征的脾约一证， 极有可能向病情复杂， 但仍以胃火为重的中消一证转化， 而其中， 最为关键的影响因素， 即为胃火。
脾胃属土， 同居中焦， 以膜相连， 经络互相联络而构成脏腑表里配合关系。 脾为阴脏， 以阳气用事； 胃为阳腑， 赖阴液滋润， 二者燥湿相济， 在正常生理状况下， 二者在饮食的受纳、消化、吸收和输布的生理过程中密切配合， 协调有序。 故尤怡言： “土具冲和之德而为生物之本。 冲和者， 不燥不湿， 不冷不热， 燥土宜润， 使归于平也 。” 但当二者中任一产生病变时，即可能会同时影响二者的功能。 若病者嗜食辛辣炙煿燥热之品， 或素体阴虚火旺， 致胃中积热， 胃火亢盛。 脾胃相连， 必殃脾脏。 轻者， 胃火约束脾之通路， 使其散精功能减弱， 水谷不得输布， 则见脾约之证； 重者， 在前者的基础上， 胃火更盛， 销铄水谷， 食难用饱， 则见多食易饥； 脾约之困不得解， 小便仍多； 水为火灼， 肠道干结， 则大便秘结难解， 诸症相合， 即为中消之证也。 其中之理， 犹如甲 乙两郡交好， 互通有无， 和谐共处。 后甲 郡听信谗言， *锁封**乙郡， 乙郡道路不通， 金银绢帛无法输往京城， 遂择小路而行， 道路崎岖， 运输大队车毁人亡， 金银尽失， 京城困乏， 乙郡被阻隔， 有似脾约之困窘； 后甲郡实力渐增， 变本加厉， 攻伐乙郡， 乙郡独木难支， 岌岌可危， 向京城求援， 然道路艰涩， 战事连绵， 费钱千万缗以计， 京城援之无益， 有似中消之消谷善饥。 穷兵黩武， 二者皆伤， 有似中消发展至脾胃双亏的阶段。
值得一提的是， 在现代流行病学的研究发现， 糖尿病早期以肥胖一症为主， 而无其他明显的消渴之征 。 随着病情不断发展， 糖尿病持续不断地加重， 患者反而多会呈现消瘦之征。 这一肥胖一消瘦的矛盾症状， 说明了糖尿病发展过程中病机在不断发展变化， 即脾胃与亢盛之胃火彼此竞争消长而带来的病理改变。 仔细分析糖尿病各个阶段的临床特点， 便会明白其中缘由。 在糖尿病早期， 表现为脾约一证， 胃强脾弱，但仅限于胃火偏胜， 故临床症状以二便异常为主， 或伴有轻微的的消谷善饥。 脾脏非虚， 仍能运化水谷， 故多食而肥胖。 至疾病不断发展， 胃火亢盛之势已明， 故消谷善饥。 所食虽多，但精微皆被胃火销铄， 脾无精以散， 形体百骸失于濡养， 故见消瘦。 若任由其发展， 则胃本身亦被伤， 脾胃俱虚之证即成，受纳、运化水谷皆无力， 筋骨肌肉更是无气以生， 如此一来， 等待糖尿病患者最后的结局便是进行性的消瘦。 纵观糖尿病患者疾病的不断变化， 各个病理因素的叠加， 固是充满着偶然，其转归极大地取决于病人的体质与医生的治疗。 但由肥胖到消瘦， 这看似矛盾的症状下包含的却是人体正气与邪气的交争， 体现的是从胃强脾弱到脾胃虚弱的病理发展， 它有着自 己的病理机制。 这便是脾约、胃火、到中消的不断病情转化——以胃火为核心。
4 临床治疗
从脾约到中消的转化， 关键在于胃火的强弱， 胃火作为病理性的产物， 其在轻浅之时可约束脾， 其嚣张之时又可煎熬气血津液， 使得脾脏虚衰， 甚至伤及脾胃。 这导致了临床上其会出现不同转归。
一者， 胃火煎熬而脾脏不虚。 即为胃火亢盛之征， 胃火亢盛之期， 其人多形体壮实， 食欲亢进， 易发便秘， 治疗以峻下热结为主， 方选大承气汤之类； 其次， 胃阳亢盛， 伤及脾阴， 则可见胃热阴虚之征， 胃热阴虚之人多形体消瘦， 食欲可， 容易便秘， 治以润肠泻热， 行气通便为主， 方选麻子仁丸； 再者， 胃热煎熬， 脾之气血阴阳皆亏， 脾病及胃， 胃气亦虚， 即李用粹所言： “若脾胃虚衰， 不能*媾交**水火， 变化津液而渴者” ， 脾胃俱虚， 运化无力， 水谷不布， 虽善食然气血生化乏源而瘦， 或少食而肥， 或虽肥而四肢不举， 体倦乏力。 治以健脾益气， 和胃生津为主， 方选七味白术散、四君子汤加减等。
5 小结
脾约、糖尿病作为临床的常见疾病， 其中存在着千丝万缕的关系。 笔者由理论出发， 结合临床实际， 斗胆提出了有关其病因病机的推断。 惟愿能拓宽研究的视野， 发现更多疾病的内在联系， 使得中医在临床上思维更加活跃， 用药更加精确，以达到提高中医疗效的目 的！