骨关节炎是一种常见的慢性退行性关节炎,以关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限甚至关节畸形为主要临床表现。 其作为常见的多发和慢性疾病，多见于中老年人，由于其导致的活动障碍和关节畸形，严重影响患者的日常生活能力和生活质量。
骨关节炎以关节软骨退行性改变为核心,进而向软骨下骨质、滑膜、关节囊及肌肉韧带等发展。根据报告显示，患者发病率在55岁之间是44%~70%，超过65岁的发病率男性则是60%，女士达到70%。 骨关节炎合并糖尿病（OA-DM）在传统医学并没有专属病名,根据中医理论特点，将骨关节炎归属于痹症、骨痹,糖尿病归属于消渴。
因此将本病归属为骨痹合并消渴病的范畴。随着社会经济的发展和人口老龄化增长，代谢综合征的发病率上升，OA-DM在临床中呈明显的增长趋势。 同时，研究表示,OA患者得糖尿病的风险比健康人高13%。其原因主要是，一方面OA的发生发展对患者的运动、生活造成严重影响，会使机体对调控血糖能力下降。
另一方面，DM是由于血糖代谢紊乱，会影响机体各种炎症状态，从而增快机体关节软骨的退化，从而导致两种疾病互为因果的恶性循环。OA-DM的发病率会增加，并且和普通骨关节炎的病情症状相比，会更加复杂，造成治疗难度增大。 如能了解骨性关节炎合并糖尿病的患病情况,及早进行干预治疗,则对减轻患者症状和疾病负担，提高患者生活质量有所帮助。
本次研究采用回顾性方法收集OA患者的临床资料，根据是否合并DM，将其分为OA-DM组与单OA组， 运用SPSS26.0统计软件运用合适的统计方法比较两组间患者在一般情况、中医证型、临床表现及实验室检查等方面的差异，以望为OA-DM的中医辨证论治提供依据和帮助。并不少见，但目前此研究尚浅。
OA-DM在中医无此病名,可参考痹证合并消渴。其主要病机为肝肾亏虚、瘀血痹阻。肝肾亏虚引起关节濡养不足、体内代谢紊乱，加上瘀血痹阻，引起血液运行不畅，最终引起该病的发生，并且血瘀贯穿疾病的全过程。 同时研究发现OA使机体调控血糖能力下降，主要是通过软骨细胞调节细胞外葡萄糖的浓度所致。
OA患者以女性较为多见,在我国男性占37.8%,女性占62.2%。 本次研究纳入的169例OA患者中,男性患者有56例,女性患者有113例,男女患者比约1:2.02,其中合并DM的OA患者占比39.1%。 与目前OA男女发病率的流行病学调查结果基本一致。根据调查结果显示DM男女发病率为1.17:1，其发生率在性别方面较为接近。
但是本此研究中纳入的OA-DM男性患者共23例(34.8%),女性患者共43例(65.1%),以女性偏多,此结果可能是应受OA影响较多。 这可能与女性本身生理特点有关,女性在绝经后,其体内的雌激素水平会迅速降低,研究指出在女性在围绝经期前后,体内的血清雌二醇水平会下降,这是OA女性的发病率高于男性的主要原因,同时发现雌激素水平越低，OA病情越严重。
而对比两者病程,OA-DM组患者平均病程在4.57±4.61年,单OA组患者病程为4.49±5.14年,两者结果无统计学差异(P>0.05)。说明OA患者年龄越大,越容易合并DM。 五种中医证型组内比较,肝肾亏虚证OA-DM组与单OA组患者在年龄方面具有统计学意义(P<0.05),余均无统计学意义(P>0.05)。
同时各证型OA-DM组与单OA组患者在发病年龄、病程上均无统计学意义(P>0.05)。说明肝肾亏虚证OA患者年龄越大,合并DM风险便越高。 且年龄在40岁以上为DM和OA高危人群,提示OA患者应尽早发现、早治疗,定期检测血糖,以预防或者减轻合并DM,尤其是肝肾亏虚证OA患者。
在OA-DM组中,发现痰瘀互结证患者在年龄、病程方面较大,湿热、寒湿则较小。《素问上古天真论》中记载到,女子七七天癸竭;丈夫七八天癸竭,肝气衰,筋不能动,肾藏衰,形体皆极。 随着年龄增长,人体的脏腑功能逐渐下降,气血逐渐亏虚,此时主要以肝肾亏虚、气血不足等虚证为主,或正虚兼邪的本虚标实证。
所纳入的169例OA患者证型,以寒湿痹阻证(42%)最为常见,之后依次为肝肾亏虚证(26%),痰瘀互结证(13.6%),湿热阻络证(9.4%),气血两虚证(8.8%)。 对OA-DM患者证型进行分析,以肝肾亏虚证(30.3%)最为常见,其次为痰瘀互结证(24.24%)和寒湿痹阻证(24.24%),后依次为湿热阻络证(13.64%)、气血两虚证(7.58%)。
不同中医证型合并DM频率的研究结果显示:寒湿痹阻证较湿热阻络证、肝肾亏虚证、痰瘀互结证合并DM的发生率低, 具有显著统计学意义(P<0.01);痰瘀互结证较寒湿痹阻证、气血两虚证合并DM的发生率高,具有统计学意义(P<0.05) 。寒湿痹阻证OA合并DM患者比例为22.5%,明显低于其他证型比例。
痰瘀互结证OA合并DM患者比例为69.6%,高于其他证型比例。因此痰瘀互结证OA患者更易合并DM,而寒湿痹阻证OA患者更不易合并DM。 对比OA-DM组与单OA组,寒湿痹阻证患者占比最低,而在OA-DM组证型分布上,寒湿痹阻证患者占比较高,此结果与OA整体上寒湿痹阻证患者较多有关。
OA合并DM基本病性为本虚标实,其发病离不开机体脏腑亏虚与外感、内生邪浊。早期以寒湿、湿热等为主,所谓 《医林改错》中所记载的"病久必有瘀",患病时间一长,肺脾肾三脏就会出现功能失调,水液代谢出现障碍,在机体停留于某处,则会变成痰浊,加上风寒湿等邪气一直停留,便会损伤经脉,引起血液运行不畅,则瘀血由此形成。
按照病程及慢性并发症将消渴分为3期,考虑其病机早期多以阴虚燥热,中期多以气阴两伤,兼夹痰湿、瘀血;晚期多以五脏六腑功能失调,而出现的阴阳两虚。 痰瘀互结证OA患者易合并DM,提示痰瘀互结为OA-DM发生的重要因素之一。研究表明骨关节炎患者糖尿病的发病率是普通人群糖尿病发病率的2.4倍。
因此在应用中药治疗OA-DM时更应注意加入祛痰活血等药物。还需要加入祛痰化瘀等药物。本研究发现,OA-DM组与单OA组患者在关节压痛、肿胀、骨性膨大、晨僵、关节腔积液、口干、失眠等对比上无统计学意义(P>0.05),在乏力症状对比具有统计学意义(P<0.05)。 各中医证型组内比较,肝肾亏虚证OA-DM组与单OA组乏力症状对比具有统计-22学意义(P<0.05)。
余无统计学意义(P>0.05)。提示OA合并DM患者较单OA患者更易出现乏力症状,尤其肝肾亏虚证患者更为明显。消渴初为阴虚燥热,渐至气阴两伤,阴阳两虚。阴虚生内热,加上肝肾精血亏损,易伤津耗气,则更易见乏力症状。 骨关节炎以关节疼痛为主,机理其一为不通则痛:风寒湿等外邪或者瘀血内停,阻滞气机,引起气血运行受阻,造成经脉痹阻引起疼痛。
此时多为剧痛、刺痛;其二为不荣则痛:患者年老体虚,脏腑精气逐渐亏损,肝主筋,肾主骨,加上气血运行无力,导致筋脉骨骼不得濡养而引起疼痛,此时患者多隐痛、酸痛、并且喜揉喜按。 在研究中发现,无论OA-DM组还是单OA组患者,其晨僵症状都以寒湿痹阻证多见。
寒邪的特点,其性收引凝滞,经脉阻滞,经脉筋骨收缩拘急,加之湿邪其性黏滞,寒湿之邪侵袭关节则多见晨僵之症。本研究中眠差症状频率亦较高,一则病情出现不适症状会影响睡眠,二则老年患者存在睡眠质量较差的情况。 OA-DM组的晨僵、关节腔积液阳性率占比都高于单OA组,因此在日后临床中,需注意患者的症状和病情程度,尽早应用相关药物缓解患者痛苦。
本次研究表明OA-DM组与单OA组患者在收缩压的差异具有统计学意义(P<0.05),OA-DM组收缩压平均值135.39±18.97,在舒张压的差异无统计学意义(P>0.05)。 各证型组内合并组与未合并组指间收缩压、舒张压差异无统计学意义(P>0.05)。 提示OA合并DM患者相比单OA患者收缩压较高,存在高血压风险比单OA组患者大。
研究发现,高血压可能通过代谢和炎症因素影响膝骨关节炎的发生发展,降低关节功能和骨密度,其中对女性关节功能影响更明显。 缓解关节疼痛的非甾体类抗炎药物也会引起患者血压升高,并且增加骨质丢失的风险。对于OA合并DM患者应更注重药物的选择和血压的监测。
静脉血浆葡萄糖的值是诊断T2DM的重要指标,反映在无糖负荷刺激状态下的基础胰岛素分泌水平及肝脏葡萄糖输出情况,评估前一天晚上的药物能否有效控制整个夜间至次日早晨的血糖。结果显示,有56%OA-DM患者血糖控制不佳。 HbA1c是反映患者过去2—3个月血糖的平均水平,检测糖尿病患者血糖控制水平的可靠指标。
可以发现,超过一半的OA-DM患者存在血糖控制不佳情况。血糖高可引起软骨变化,加剧骨关节炎的严重程度,因此,在临床工作中,对骨关节炎合并糖尿病患者应更注重血糖控制及教育。 OA-DM组与单OA组患者对比TG、LDL-C差异具有显著统计意义(P<0.01),对比HDL-C差异具有统计学意义(P<0.05),对比TC差异无统计学意义(P>0.05)。
说明合并DM的OA患者比单OA患者的TG、LDL-C高,HDL-C低。各证型组OA-DM组比单OA组患者对比,寒湿痹阻证TG、TC更高且存在统计学差异(P<0.05);湿热阻络证HDL-C更低, LDL-C更高且具有统计学差异(P<0.05);气血两虚症TG更低,存在统计学差异(P<0.05)。合并DM的骨关节炎更易出现脂代谢的异常。
脂代谢异常是MS网络的重要环节,一方面会引起肥胖,使关节负荷加重,加速软骨的破坏,另一方面会引起促炎因子分泌增加,从而增加骨关节患者炎症反应。同时临床研究[13]也显示,KOA患者的血浆脂联素浓度越高,KOA放射学评分的严重程度则随之越高。 DM作为一种代谢性疾病,对血脂会产生影响,从而合并DM的骨关节炎出现血脂异常的风险更大。
总而言之,各种代谢因素之间存在密切关联,它们之间相互影响,构成了一张代谢网,对机体的内环境有着重要影响。 高血糖、高血压、高血脂参与的代谢异常因素之间有着的重要联系[14],三者相互作用,共同影响骨关节炎的严重程度。
结果显示,OA-DM组与单OA组患者对比ESR具有显著的统计学意义(P<0.01),对比CRP具有统计学意义(P<0.05)。提示OA患者炎性指标越高,合并DM的风险程度越大。在治疗OA时,应尽早控制炎症反应,从而达到防止疾病进展的作用。 各证型组内进行比较,湿热阻络证患者在ESR对比上具有统计学差异(P<0.05)。
肝肾亏虚证患者在ESR对比上具有显著统计学差异(P<0.01)。痰瘀互结证患者在ESR、CRP对比上具有显著统计学差异(P<0.01)。 余各中医证型组内比较的ESR、CRP无统计学差异(P>0.05)。湿热、痰瘀和肝肾亏虚皆是OA-DM的主要病因。
邪气侵袭机体越厉害,则机体正气与之相搏击便越强烈,最后引起机体ESR等炎性标志物上升,显示此研究ESR升高与疾病活动度的强弱关系相符合。骨痹日久,气血津液运行受阻,则形成痰浊、瘀血,在此时痰瘀受阻情况更加严重,亦能够使ESR、CRP升高。 该病患者病情缠绵难愈,加上肝肾亏虚,在此时正气已然亏虚,倘若载逢外邪入侵,会是正气受损程度增加,也会导致ESR水平上升。
在以上证型下,OA-DM更易出现ESR、CRP升高,炎症反应较强,会使患者病情进展。因此对以上证型辨证论治时,应重视抗炎药物,配伍扶正、化瘀、利湿药物的加入。 通过本研究显示,OA-DM组与单OA组患者以及各证型组内合并DM与未合并DM患者在IgA、IgG、IgM、补体C3、补体C4差异不具有统计学意义(P>0.05)。
表明以上免疫学指标与OA-DM不具有相关性。虽然OA为先天免疫系统介导的较低程度炎症。但是有关研究显示,通过分析OA患者的滑液和细胞膜,发现其滑膜内的补体激活片段和其促炎受体,包括C3,C4补体蛋白水平均明显升高。阐明了补体系统在OA组织的损伤中起着重要作用。
