今天咱们来聊聊右束支传导阻滞吧。
一.心电图产生的机制
图1：作者手绘
如上图，当右束支传导阻滞，红色❌的部分，之前我们说过心室最先激动的是室间隔，由左束支的中间支激动，它在V1,V6产生的初始向量见上图，
V1产生向上的r波，V6产生向下的s波。
右束支传导阻滞时对初始波不影响。
图2：作者手绘
因为右束支阻滞，无法传导电冲动，因此左心室先发生除极，产生了由右向左的电激动（黑色箭头），因此V1导联产生向下的S波，V6导联产生向上的R波。此波形接近正常。
图3：作者手绘
因为右束支传导阻滞，所以当左室除极完毕，再由浦肯野纤维产生由左向右的电激动（深蓝色箭头）激动右心室，产生除极，因此发生了时间的延长，导致QRS波的时间增宽，形态改变。所以在V1导联上产生了高大的附加波R’波，在V6导联上产生了s波。由于右室最后缓慢除极，造成各导联的QRS波终末波宽钝或出现切迹。
注意上图中avR、v2及I、v5导联的关系，它们心电图波形都会出现类似的改变。
二.心电图特点
1.V1导联产生rSR’波，呈M型，是最具特征的改变；V5、V6呈qRs或Rs，s波变钝。
2、I导联终末有宽钝的s波，avR导联终末有宽钝的R波
3、完全性右束支传导阻滞时间≥0.12s，
不完全性右束支传导阻滞时间＜0.12s。
4、继发性ST-T改变：T波与主波方向相反。
三、右束支传导阻滞的分度
1、一度右束支传导阻滞
（1）轻度：介于正常与不完全性右束支传导阻滞之间。
（2）中度：为不完全性右束支传导阻滞。
（3）重度：表现为完全性右束支传导阻滞。心率增块时，qrs波会变宽。
2、二度右束支传导阻滞
（1）二度I型：又称文氏型。心电图表现为：qrs波正常－变为不完全性右束支传导阻滞－完全性右束支传导阻滞－正常，交替进行。
图4：作者手绘
（2）二度II型：心电图表现为：正常qrs波与完全性右束支传导阻滞图形交替出现或按比率间歇出现。
图5：来源临床心电图分析与诊断
3、三度右束支传导阻滞：同样表现为完全性右束支传导阻滞。与重度一度的区别在于：随心率加快，QRS波不变。
四、临床意义
不完全性右束支阻滞多见于先天性心脏病,如房间隔缺损等；风心病二尖瓣狭窄、肺心病等。也可为正常变异,但少见。
完全性右束支阻滞大多见于器质性心脏病,如冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺心病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、传导系统退行性病变
以及高钾血症等。
急性心肌梗死时新出现右束支阻滞是恶性预兆,常伴大面积梗死,预后较差。
出现于年轻人的单纯性的完全性右束支阻滞多不具有临床意义。
四、实战演习
患者，男，75岁，“胸痛10年，加重2个月”入院。有高血压病史。
图6：来源经典心电图图谱
分析：v1导联呈rSR’型，V5,V6的S波粗顿，QRS增宽。
诊断：完全性右束支传导阻滞，室性早搏。
参考资料：诊断学第九版、明明白白心电图、心电图10日速成、临床心电图分析与诊断、黄菀心电图学第六版、临床心电图全解、经典心电图图谱
我是一只氨茶碱，一位记不住心电图各种图形和数据，又想把心电图学得“出神入化”的呼吸内科医生。用输出倒逼输入。工作之余和您分享我学心电图的心得体会。如果您喜欢请关注，如果您觉得有用，请把它分享出去。如果您觉得有误，请批评指正。