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文章来源：甘草学园
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作者：丁宁
肖伟教授擅长通过针药结合治疗脑血管疾病，其在临床治疗卒中后认知功能障碍、卒中后抑郁、卒中后吞咽功能障碍、偏头痛、震颤麻痹及各种痴呆均具有独到的经验和特色。肖伟教授在多年临床临证实践中，不断学习与运用《内经》刺法，针对卒中后认知功能障碍痰、瘀、虚的病机特点，在上海华延令老中医“项丛刺”的基础上，进行了改良、深化与发展，进一步提高了中医药防治卒中后认知功能障碍的临床疗效。笔者有幸跟师肖伟教授学习针灸，现将其运用“项丛刺”针法治疗卒中后认知功能障碍的经验总结如下。
1 卒中后认知功能障碍病因病机
卒中后认知功能障碍是指在卒中发生后的6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列临床综合征，其内涵不仅包括了多发性梗死、皮质下缺血性梗死、关键部位梗死，也包括了脑出血等卒中事件引起的认知障碍等。临床表现主要有记忆力、注意力障碍、失认、失语、失用、视空间能力损害、执行功能损害、人格和行为改变等，其发病率高达64%，而且有相当大的一部分甚至会进展为痴呆。卒中后认知功能障碍不仅增加患者病死率，同时也严重影响了患者的日常生活能力和社会功能。在Nys等的研究结果中，早期具有执行功能、主观单侧忽略及视觉记忆障碍的患者在卒中发生后6个月内，躯体功能、社会功能及心理健康状况均显著下降，而且随着认知功能的降低，患者的社会生活独立性减弱，社会参与能力变差，生活满意度也随之降低。
祖国医学没有“卒中后认知功能障碍”这一概念，根据其临床表现可以归属于“善忘”、“神呆”、“愚痴”、“呆病”等范畴。认知功能障碍是在中风的基础上发生的，临床表现为患者在中风后出现认识和感觉功能障碍。关于上述病名的描述，历代医家均有论述，散见于古代医籍当中。如《灵枢·调经论》曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；《临证指南医案》亦云“：中风初起神呆”；《杂病源流犀烛·中风》也进一步提出：“有中风后善忘”。
肖伟教授认为本病的发生，病位在脑，亦与年龄及肾、肝、心、脾等诸脏关系密切；在病机的变化中，本病发病的病理基础是肾精亏虚，同时也是本病发生的根本因素。痰瘀内生，痹阻脑窍是由于肾精亏虚，脏腑虚衰所致。而肾精亏虚，脏腑虚衰所产生的痰浊，瘀血等病理产物则是本病发生、发展的主要病理因素。明代张景岳的《景岳全书》指出：“五脏之病虽俱能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。”明代王肯堂的《证治准绳》曰：“瘀血在上，令人健忘。 ”清代唐容川也提出：“血在上则浊蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”清代程钟龄《医学心悟》中说：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。”因此，本病的治疗原则为补肾益髓、活血祛瘀、化痰通络，通过“项丛刺”以达到通督调神、醒脑开窍的目的。治疗目标在于延长患者的生存期及平台期，推迟下滑期，努力提高患者的生活质量。
2 肖氏“项丛刺”针刺方法简介
2. 1 选穴 哑门、风府、下脑户，天柱（双）、风池（双）、完骨穴（双），共九穴。四神聪：位于头顶，百会穴前后左右各旁开1寸处，共四穴。
2. 2 手法及进针方向 操作: 采用 0.30mm×40 mm华佗牌不锈钢毫针。患者取坐立靠位，先刺哑门、风府、下脑户三穴，进针深度为1.0～1.2寸，针刺角度均向喉间方向，以咽喉部获得针感为佳，然后沿颅底向两侧呈弧形展开取天柱、风池、完骨穴，进针深度为1.0～1.2寸，针刺角度均向鼻间方向斜刺。最后在百会前后、左右各旁开1寸取四神聪，均向百会方向平刺约1寸。诸穴得气后均采用快速捻转手法，每穴施手法约40s，留针40 min。每日1次，期间行针2-3次。针刺治疗6天，休息1天，为1疗程，共6个疗程。
3 病案举隅
李某，男，78 岁，2018年2月因“右侧肢体活动不利伴认知功能下降4月余”入院。患者2017年11月突发右侧肢体无力，伴口角歪斜、言语欠清晰 ，无意识障碍、无恶心呕吐、无大小便*禁失**，CT检查提示左侧额叶、颞叶及左基底节区梗死灶，诊断为“急性脑梗塞”。经住院治疗4周后患者病情稳定出院，右侧肢体活动功能稍改善，但出院后仍遗留言语欠流利，记忆力减退，认知较差，后为求进一步治疗于2018年4月前来肖教授门诊求治。 刻下:神清，言语欠流利，记忆力、计算力、理解力等认知功能均下降，夜眠较差，无头晕头痛，无恶心呕吐，舌黯红，苔稍腻，脉沉细滑。 专科查体：神情，口角左歪，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级，肌张力增高，腱反射活跃，右侧巴宾斯基征（+），左侧肢体肌力、肌张力正常。 MMSE评分为17 分。 诊断为卒中后认知功能障碍。 证属肾精亏虚、痰瘀痹阻证，肖教授予“项丛刺”针法治疗，取穴在肖氏“项丛刺”的基础上，针对卒中后认知功能障碍肾精亏损、痰瘀互结的病机特点，加肾俞、太溪益肾填髓，加血海、丰隆活血祛瘀、化痰通络，另加廉泉、夹廉泉、金津、玉液及咽后壁点刺等以改善吞咽和语言功能，加神门、内关、三阴交养心安神。同时做好言语功能训练和肢体功能康复训练，鼓励患者多与家人交谈及读书看报，针刺治疗1个月后，患者言语謇涩及记忆力、理解力、计算力均有所改善， MMSE评分达21分，经治疗3月后患者言语不利明显好转， 言语功能、记忆计算能力及认知状况均进一步好转， MMSE评分为25分。
4 讨论
肖教授认为，卒中后认知功能障碍为本虚标实之证，虚于五脏，以肾为主，实于瘀血、痰浊。本病的发生与中风关系密切，中风可为瘀血、痰浊所致，痰浊蒙窍，瘀血痹阻，脑髓失养，神机失用；而中风后又以脏腑虚损为病理基础，肾精亏虚，精血不足，失于濡养则脉络空虚，神机失用。故本病的基本病机乃本虚标实，本虚以气血、精气不足为主，尤其是肾精亏虚，标实以痰浊、瘀血为主，常虚多实少。在治疗上需标本、虚实兼治，调理神机、补虚泻实，在“项丛刺”为基本针刺法的基础上，针对患者的病机、病情合理选穴，从而达到通督调神、醒脑开窍的目的。“项丛刺”所取之穴位,主要为督脉经、足太阳膀胱经及足少阳胆经所循行之处。《难经》载:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入于脑。”故该部位与脑有着密切联系。
肖教授指出: 哑门穴，《素问·气穴论》：“名喑门。”别名舌横、舌厌；位于第一颈椎下，后发际正中直上0.5寸乃督脉与阳维脉之交会穴，配风池、风府可治疗失语、喑痱，可通督脉之气；风府穴，《针灸大成》：“项后入发一寸，大筋内宛宛中，疾言其肉立起，言休立下。足太阳、督脉、阳维之会。”而足太阳膀胱经脉联络肾，并入络于脑，其经气可资先天脏腑及濡养脑窍。下脑户穴，位于后发际正中直上，乃督脉与足太阳膀胱经交会穴，承接足太阳经气，具有升清降浊之功效，三穴同属督脉，督脉循脊里，入络于脑，均可通调督脉之气。风池、完骨、天柱穴是石学敏教授运用醒脑开窍针法中的一组配穴，具有醒神机、通关窍、调气血、补脑髓的功效。风池穴是胆经与阳维脉的交会穴，胆在五行中属木，木主升发，胆气升则气机升，气血得以上注于头目，取之可平肝熄风，清利头目。天柱穴位于枕后，属足太阳膀胱经穴，其解剖位置与枕大神经干及枕动脉分支密切相关天柱穴为醒神开窍之要穴，针刺天柱穴可袪邪通瘀，健脑活络。完骨穴为足太阳膀胱经与足少阳胆经的交会穴，此穴可清利头目，调节气血，常用于治疗头项、五官、神志等疾患。四神聪属于经外奇穴，《太平圣惠方》载四神聪具有“理头风目眩，狂乱疯痫”的作用，常用于治疗头痛、眩晕、癫痫等神志病证。诸穴共奏醒脑、调神、开窍之功。
肖伟教授运用“项丛刺”针法治疗卒中后认知功能障碍具有多年临床经验，此针法体现了“醒脑”与“调神”的结合，切中了卒中后认知功能障碍肾精亏虚、痰瘀痹阻、神机失用的病理机制。肖氏“项丛刺”针刺法，继承了项丛刺的精髓，在传统项丛刺基础上进行了改良与创新。从取穴上看，取穴数量少，穴位配伍精妙。从功效上看，所选穴位兼具通督调神、醒脑开窍之效。从技术上看，本针法可行性强，操作简便灵活。临床应用具有操作简单、见效快、疗效显著的特点，值得深入学习研究并推广应用。
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