4月6日，全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）在线发布“2020版哮喘管理和预防策略指南（GINA2020）”。
GINA由世界卫生组织（WHO）和美国心肺血液研究所联合创立于1993年，20多年来一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。1995年，GINA联合全球哮喘专家制定的诊疗指南首次出版。自2002年起，根据最新的循证医学证据，GINA每年进行一次更新，成为哮喘防治的“金标准”。
GINA2020更新要点如下。
1. 新增了新型冠状病毒（COVID-19）流行期间哮喘管理的暂时性指导意见
在新冠病毒大流行的背景下，根据发表时可用的证据，在COVID-19大流行中增加了关于哮喘管理的关键建议，重点是关注患者和医护人员的安全。
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建议哮喘患者继续使用其正在使用的处方药物，尤其是要继续照常规范使用吸入糖皮质激素（ICS）和口服糖皮质激素（OCS）等。突然停止ICS治疗会导致潜在风险，包括哮喘加重、恶化等；对于重症哮喘患者，应继续使用生物治疗，避免突然停用OCS。
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保证所有患者均有一份“书面哮喘行动计划”，内容包括：当哮喘恶化时增加控制和缓解药物；对于严重哮喘急性发作患者加用短程OCS治疗；何时寻求医疗帮助；阅读GINA2020以获取更多关于哮喘治疗信息。
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尽量避免使用雾化器，雾化会增加病毒向医务人员和其他患者传播的风险。成人和儿童的急性哮喘发作时，应使用手揿式定量吸入器或储雾罐吸入，必要时还应配有吸嘴或紧密贴合的面罩。
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对于确诊或疑似新冠病毒感染的患者，避免进行肺功能测试。因肺功能测试也可以传播病毒，易增加医务人员和患者感染的风险。
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如果需要进行会产生气溶胶的操作，应严格遵守感染控制程序。
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遵循地方卫生建议，包括使用个人防护装备等。
2. 添加对新疗法和现有疗法的更多详细信息
由于GINA是一项全球战略，而各国的监管标准互有不同，因此不再将特定方案列明“非适应证”。在整个报告中，多处提醒临床医生在评估和治疗个体患者时要使用自己的专业判断，并在进行治疗建议时审查当地的资格，许可的药物剂量，付款人标准和国家指南。
3. 进一步增加轻度哮喘患者按需使用ICS-福莫特罗的支持证据
50年来，吸入短效β2受体激动剂（SABA）一直被作为哮喘的一线治疗。然而，长期、频繁应用SABA会带来严重不良反应，包括下调β受体，降低支气管保护，提高气道高反应性，降低对支气管扩张剂的反应，增加过敏反应，增加嗜酸性粒细胞气道炎症等。此外，单独SABA治疗会增加严重哮喘急性发作风险，而添加ICS能够显著降低这一风险。
因此， 2019版GINA有一个里程碑式的变化，不再建议患有轻度哮喘的5岁以上儿童、青少年和成人在第一阶梯方案中单纯吸入SABA治疗，应该同时联合低剂量的ICS，建议按需使用ICS-福莫特罗复方制剂。
GINA 2020提到，轻度哮喘患者按需使用 ICS-福莫特罗进一步得到了两项临床试验结果的支持，可以更好控制哮喘症状，降低潜在风险。
4. 警惕孟鲁司特钠的不良反应
2020年3月，美国食品与药物管理局（FDA）在官网上发布有关孟鲁司特钠的安全警告，把原来药品说明书中写在不良反应项下的严重神经精神事件（包括成人和青少年自杀倾向，儿童梦魇及行为问题等）升级为加黑框的警告。因此，在使用孟鲁司特钠治疗哮喘前要充分权衡利弊，告知患者神经精神相关不良事件风险。
5. 明确哮喘发病影响因素
新的证据表明，全球13%的儿童哮喘可能与交通导致的空气污染有关，肥胖也可能是哮喘发病的危险因素。
6. 症状控制的评估
在哮喘症状控制评估中纳入SABA的应用频率，较多的SABA应用与不良预后相关，即使对于应用ICS的患者亦如此。目前GINA认为，在症状控制评估中不应纳入ICS-福莫特罗应用频次 ，尤其是那些没有接受ICS维持治疗的患者，因为按需应用ICS-福莫特罗可以为患者提供控制治疗。仍然期待进一步的数据，且该问题将于明年再次进行审查。
7. 提出训练有素的非专业卫生工作者的作用
通过训练有素的非专业卫生工作者进行干预，可以改善哮喘患者的预后。
8. 儿童哮喘管理
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2020年增加的新证据包括一项系统综述表明，包括哮喘自我管理在内的以学校为基础的治疗方案减少了患哮喘儿童的急诊次数、住院次数和活动减少的天数。
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每日吸入皮质激素比孟鲁司特钠等白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以更有效地控制症状和减轻病情。
9. 美泊利单抗扩大了在儿童患者人群的应用
美泊利单抗（Mepolizumab）是一种生物制剂，能抑制嗜酸性炎症，可用于难治性嗜酸细胞性哮喘的治疗。
2015年美泊利单抗被欧洲药品管理局（EMA）批准用于12岁及以上患有嗜酸细胞性重症哮喘患者的维持治疗。
目前，这种生物制剂的使用人群已扩大至6～11岁患有严重嗜酸粒细胞性哮喘的儿童，但在这一年龄组的疗效数据仅基于一项小型开放标签非对照研究。
10. 5岁及以下儿童哮喘急性加重的评估
GINA 2020对5岁及以下儿童哮喘急性加重的评估标准做了修订，增加了呼吸频率，删除了肋下和声门下凹陷，降低了脉搏频率。
11. 急性哮喘
既往报告中提到的“高流量氧”被纠正为“高浓度氧”。
12. 哮喘合并COPD
第5章是关于同时具有哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）特征的患者，也称为“哮喘-COPD重叠”或“哮喘 COPD”。这一章已经重写，并包括一个新的，更简单的摘要图。
表1 哮喘合并COPD患者临床表现及治疗
本章的重点是对初级保健和全科医生的建议，包括有哮喘和慢性阻塞性肺病特征的患者应使用含ICS药物治疗的证据，因为这比单独使用长效支气管扩张剂降低了他们住院和死亡的风险。
13. ICS-福莫特罗的最大日剂量
对于使用ICS-福莫特罗复方制剂的患者，倍氯米松-福莫特罗的最大日剂量为48 mcg福莫特罗，例如，对于规格为pMDI100/6 mcg的倍氯米松-福莫特罗，日最大剂量为6吸；布地奈德-福莫特罗的最大日剂量为72 mcg福莫特罗，例如，对于规格为200/6 mcg的布地奈德-福莫特罗粉吸入剂，日最大剂量为12吸。
14. 修订了低、中、高剂量ICS
用表格的形式展示了修订的各种ICS制剂的低、中、高剂量，以反映在临床实践中各种ICS制剂的不同剂量。值得注意的是，这不是等效剂量换算表，而是代表各种ICS制剂的建议治疗剂量（低剂量、中剂量、高剂量）。但是，剂量和监管标签会因国家、地区而异。
表2 对于成人和青少年，各种ICS制剂建议的低、中、高剂量
表3 对于6～11岁儿童，各种ICS制剂建议的低、中、高剂量
表4 对于5岁以下儿童，各种ICS制剂建议的低、中、高剂量
15. 妊娠期哮喘
对妊娠期哮喘的管理，尚需更多的临床试验来获取更明确的建议。
附：GINA2020阶梯治疗方案及起始治疗方案
图1 GINA2020阶梯治疗方案（成人及青少年）
此方案与GINA2019相比主要区别在于：1）在评估（Assess）部分增加了“患者意愿”；2）在调整（Adjust）部分增加了药物调整（增加或减少）；3）去掉了“标签外应用”（off-label）。
图2 GINA2020阶梯治疗方案（6～11岁儿童）
此方案与GINA2019相比主要区别在于：1）在评估（Assess）部分增加了“患者意愿”；2）在调整（Adjust）部分增加了药物调整（增加或减少）；3）去掉了“标签外应用”（off-label）；4）在加星号角标中去掉了“仅有一项儿童研究”。
图3 新诊断哮喘的初始治疗方案（成人及青少年）
图4 新诊断哮喘的初始治疗方案（6～11岁儿童）
（李妍编译）
