泡型包虫病（AE）感染率高、染性强、病情进展缓慢，发病过程中有恶性浸润的倾向，发病原因与宿主自身的细胞因子水平、遗传背景和人群的易感性相关。

单位：甘南州人民医院

讲者：黄曲桑珠曼

病例摘要

患者男性，38岁，间断右上腹疼痛一年余，加重三天伴巩膜黄染，急诊以“胆囊结石”收住入院。 现病史：患者一年来反复发作右上腹疼痛，多呈持续性加重，可伴恶心，无呕吐；向肩胛区放射，无会阴部放射痛；有右上腹肋缘下胀感，无胸闷及气短。 既往史：患者平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病、风湿热等疾病史，无手术外伤及食物药物过敏史，亦无性病及冶游史。预防接种情况不详，无重大精神创伤史及长期服药史。 体温（T）36.5 ℃，心率（P）88 bmp，呼吸频率（R）16 bmp，血压（BP）133/88 mmHg。

辅助检查

上腹部CT平扫+增强提示：

1. 肝S6段泡型包虫多考虑胆囊结石。

2. 肝内、外胆管轻度扩张。

上腹部磁共振成像（MRI）+磁共振胰胆管成像（MRCP）提示：

1. 胆囊多发结石合并胆囊炎。

2. 胆总管下段结石，致结石以上肝内、外胆管明显扩张。

3. 肝S6段占位性病变，考虑AE，建议进一步检查。

术前评估

评估患者手术切除可行性

1. 评估患者总体状态、肝储备功能，判断是否形成肝外转移病灶。

2. 根据病灶的肝叶段定位评估手术切除的可行性。

3. 根据AE病灶的数目和大小评估手术切除的可行性，紧贴肝门大血管的单一病灶只要未构成侵犯，一般可以切除；多个病灶或巨大病灶只要在同侧三叶内，对侧肝代偿性增加，一般均可切除。

4. 评估AE病灶与血管和胆管关系，AE较早地就侵犯肝门重要血管及胆管为手术禁忌证。

术前访视评估

1. 评估患者全身情况，心、肺、肝、肾功能。

2. 评估包虫生长部位，判断是否合并感染、压迫等情况。

3. 与主管医师协商合适的麻醉方式，积极应对凝血机制障碍、胆心反射、肾功能衰竭，并酌情减轻肝脏代谢药物剂量。

4. 严格执行麻醉前禁饮、禁食。

5. 对患者进行心理疏导，增强患者的信任感和信心。

*级A**：5~7分，手术危险程度小，预后良好。

B级：7~9分，手术危险程度中等。

C级：≥10分，手术危险程度较大，预后较差。

术前准备

1. 进行深静脉穿刺置管术，留置尿管，建立外周静脉通道。

2. 检查麻醉相关仪器。

3. 准备*醉药麻**品、晶体液、胶体液。

4. 准备急救药品：强心、缩血管、扩血管及激素类药物。

5. 选择合适的全麻药物：咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵、右美托咪定（尽量选择不经过肝脏代谢药物）。

手术过程

8:30 入室，滴注碳酸氢钠林格液600 ml，BP 130/85 mmHg，P 70 bmp，R 15 bmp，SpO2 90%，经右侧桡动脉行动脉穿刺置管术，进行持续动脉血压监测。

8:50 全麻诱导，咪达唑仑2 mg iv，依托咪酯20 mg iv，芬太尼40 μg iv，罗库溴铵80 mg iv，面罩抬下颌通气90 s后，可视喉镜下插入气管插管，听诊双肺，机控呼吸，潮气量720 ml。BP 120/75 mmHg，P 75 bmp，R 12 bmp，SpO2 99%，持续泵注瑞芬太尼、阿曲库铵、丙泊酚。

9:10 手术开始，患者生命体征平稳，取动脉血行血气分析，结果正常。

11:10 术中患者生命体征平稳，查血气分析pH 7.27，给予聚明胶肽，碳酸氢钠林格液，地塞米松20 mg。

11:40 开始行间歇性阻断（IPM），肝脏S6段切除，泵注硝酸甘油控制中心静脉压<5，降低出血量，此时BP 95/60 mmHg，P 75 bmp，SpO2 99%，尿量500 ml，出血量<100 ml。

13:20 BP 70/40 mmHg，P 65 bmp，SpO2 99%，间断给予麻黄碱3 mg后BP 110/75 mmHg，P 78 bmp。

14:10 P 130 bmp，给予艾司洛尔20 mg后，P 90 bmp，BP 125/88 mmHg，SpO2 99%。

15:00 查血气分析，结果提示患者生命体征平稳。

15:30 手术结束，术中补液2000 ml，出血300 ml，尿量800 ml。

患者术后胆红素指标

思考与总结

肝包虫病治疗以手术摘除包虫内囊为主。术中要求麻醉平稳，在摘除内囊时应避免呛咳、体动等不良反应，否则有包虫溶液外泄污染，致过敏性休克和病变种植的风险，所以选择全身麻醉是较好的方式。术中调控关键主要有以下角度：（1）血流动力学的调控。（2）维护呼吸功能，保证氧供需平衡。（3）维持电解质及酸碱平衡。（4）凝血机制的调控。（5）保护肾功能。

寄生虫导致过敏性休克的处理

首先静脉注射肾上腺素，随后使用抗组胺药物、肾上腺皮质激素、升压药物，同时扩充有效循环血容量、吸氧、纠正酸中毒，并迅速结束手术，阻断包虫液进入血液是抢救成功的关键。

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