3月28日，海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）梅长林教授在第十一届肾脏病学新进展西湖论坛上在以“常染色体显性多囊肾病肾外表现及治疗进展”为题的讲座中，对常染色体显性多囊肾病（ADPKD）肾外表现及治疗进行了介绍。医路肾康特此整理，以飨读者。
梅长林教授
ADPKD是最常见的遗传性肾病，患病率约为1/1000，代代遗传，男女发病率相等。主要致病基因为 PKD1 （78%）和 PKD2 （15%），双肾多发囊肿，进行性增多增大，最终导致终末期肾病（ESRD），约50%患者60岁时已需要行肾脏替代治疗。ADPKD是一种多系统疾病，会出现肝脏囊肿、颅内动脉瘤、及其他肾外囊肿等多种系统疾病。
一、肾外囊肿性表现及处理
多囊肝发生率80%，女性重于男性，3次以上妊娠及使用外源性雌激素患者尤其严重。肝囊肿随年龄增长而逐渐增多、增大，囊肿体积过大压迫周围脏器、引起胀痛、囊肿出血或感染，肿瘤较少见。肝囊肿极少影响肝功能，部分严重肝囊肿伴感染者，可有肿瘤标志物CA199升高。
对于囊肿弥漫分布的多囊肝患者，可测量肝脏总体积，计算身高校正的肝脏总体积（htTLV）进行严重程度分级。轻度：htTLV＜1600 ml/m；中度：1600 ml/m≤htTLV＜3200 ml/m；重度：htTLV＞3200 ml/m。多囊肝的处理流程具体见图1。
图1 多囊肝的处理流程
肝囊肿特异性治疗：（1）药物治疗：中重度多囊肝患者建议给予生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽）治疗，可减小或稳定严重多囊肝患者囊肿体积，不良反应包括腹泻、恶心、高血糖和胆石病。研究显示，长效奥曲肽可抑制多囊肝体积增长。（2）手术治疗：包括穿刺硬化治疗、去顶减压术、部分或节段肝切除术、肝移植术等，具体术式应根据患者个人情况（肝脏解剖、病程、伴随肾脏疾病情况和医疗中心的经验等）选择。（3）对症处理：巨大肝囊肿压迫门脉系统导致腹水、压迫下腔静脉导致下肢水肿，需对症处理。（4）并发症处理：肝囊肿感染是多囊肝常见并发症，易复发。治疗需应用氟喹诺酮类抗生素至少6周，如发热超过72 h还应加用三代头孢菌素。症状持续3～5 d的患者可行FDG-PET检查确定囊肿感染部位，并行肿穿刺引流。
二、心脑血管病表现及处理
1.颅内动脉瘤
9%～12%ADPKD患者合并颅内动脉瘤（ICA），是普通人群的4倍；ICA家族史阳性的ADPKD患者合并ICA可能性更大（21%）。多数患者无症状，少数患者出现血管痉挛性头痛，随着动脉瘤增大，动脉瘤破裂危险增加，破裂的平均年龄为41岁，比一般人群早10年，破裂风险是一般人群的5倍。ICA危害大，病死率为35%～50%，是导致患者早期死亡的主要病因之一。目前血管造影是诊断ICA的金标准，MRA是筛查ICA的首选方法，不推荐对多囊肾病患者进行常规ICA查，因为查出的动脉瘤多数直径小并且破裂风险低，而预防性治疗存在风险。预期寿命长的患者应查ICA。
2.心血管疾病
ADPKD患者的心血管疾病主要包括二尖瓣脱垂（26%）、心包积液（35）、左心室肥厚（5%）、扩张性心肌病（5.8%）、腹主动脉瘤（5%～10%）。主动脉瘤、脾动脉瘤、颈动脉瘤、椎动脉瘤罕见，中重度下腔静脉受压，约有30%ADPKD患者。出现相关症状及时筛查，需早期处理。
三、代谢紊乱及干预
ADPKD存在代谢相关信号通路紊乱，如mTOR通路的激活、AMPK通路的抑制、无氧糖酵解增加、脂肪酸氧化减少、谷氨酸代谢异常、线粒体功能紊乱等。改善代谢紊乱延缓ADPKD进展策略包括卡路里限制饮食、间断禁食、AMPK激动剂、SGLT2*制剂抑**、SIRT*制剂抑**、PPAR激动剂等。
四、其他肾外表现
1.憩室病、腹壁疝
ADPKD患者进入ESRD后，憩室病发生率在50%～83%，而非ADPKD患者进入ESRD后，憩室病发生率约为15%～38%。ADPKD患者进入ESRD后，腹壁疝发生率约为45%，而非ADPKD患者进入ESRD后，憩室病发生率约为16%，而普通人群腹壁疝发生率仅为4%。
2.骨质异常
与正常人群相比，ADPKD患者完整成纤维细胞生长因子23水平更高、碱性磷酸酶水平更低、骨密度更低、骨折发生率更高。
五、小结
ADPKD肾外表现以囊肿性表现为多见，其中多肝最为常见，生长抑素类似物在抑制多囊肝进展方面取得进展，临床上中重度多囊肝患者可以试用。尽管颅内动脉瘤在ADPKD中发生率不高，但危害大，应注意筛查;其它心血管病变如有相应临床症状，应积极筛查，避免产生不良后果。代谢异常是近年来ADPKD的研究热点，梅长林教授及其团队在临床实践中也观察到ADPKD患者存在代谢异常，在基础机制及临床试验方面，值得深入探究。