作者 | 翎思君·Andy
原创 | 第87篇·首发于公众号
买保险容易，理赔难吗？
本文主要内容如下：
- 面对理赔无能为力的保险销售
- 保险销售习以为常的理赔误区
- 保险理赔的难点在哪里
面对理赔无能为力的保险销售
前些天，跟一位小伙伴聊天的时候，小伙伴跟我说有一位之前认识的人找到她，请求帮忙处理理赔，正好我有在，就让我一起帮忙看看。
我一边接过她的手机照片，一边听她跟我说，这个客户并不是她自己的客户，而是之前认识的，客户在他亲戚那里买了保险，客户亲戚是某保险公司的代理人。这个客户的爱人前段时间昏倒住院了，住了很长时间情况非常严重，但是后来出院后把材料给到他亲戚，他亲戚不知道能不能理赔，还拿着报告回公司问了老业务员，讨论结果是不能理赔。客户难以接受这样的结论，知道我们的小伙伴也在做保险，就抱着试试的心态打过来了电话咨询。客户说，他的亲戚做了将近10年的保险，但是却不能帮自己理赔，真的是感觉无能为力......
一边听她说，我一边用手划着缩放照片，这个时候三个字映入我的眼帘——“深昏迷”，我条件反射的说“这是深昏啊，为什么不能理赔？”。深度昏迷属于25种重大疾病，各家公司的理赔条款都是一模一样的，于是我们立马把重疾条款翻开，找到对应的理赔条款定义：
深度昏迷，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（ Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
因为重疾理赔条款是法律术语+医学术语的组合，绝大多数人看完之后会感觉是：每个字我都认识，但就是看不懂在说什么......
所以，我们先在这里用大白话来翻译一下，符合深度昏迷最主要有三个条件：
理赔条件 1：格拉斯哥昏迷分级5分及以下
格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，评分在5分及以下即认为达到了深度昏迷的状态。简单的说，深度昏迷的表现是无法自动睁眼、不能说出可以理解的语言、不能按照吩咐做出相应的动作。
理赔条件 2：持续使用生命维持系统96小时以上
病患处于深度昏迷，这个时候必须使用呼吸机等生命维持系统来维持生命系统运转，挽救及延长病人生命，系统持续使用96个小时（4天）以上。
理赔条件 3：酗酒和药物滥用除外
因为酗酒和药物滥用导致的深度昏迷不在理赔范围，因为酗酒和药物滥用存在个人主观行为，俗话说就是“不作死就不会死”，存在恶意骗保可能，所以保险公司不赔付。
我们根据深度昏迷的理赔条款，开始梳理病患的材料，首先我们了解到病人是在家属陪同下主动就医的，就医时已经有意识模糊的映像，就医材料没有体现酗酒和药物滥用情况。根据病人家属介绍，病人持续使用呼吸机10多天，早已经超过96小时以上（4天）。
由于现有材料不齐全，我们让客户把所有材料整理好给到我们小伙伴，然后我们小伙伴根据现有材料，找到医院补齐漏打的材料，其中就包括格拉斯哥昏迷分级报告。
材料收集齐后，我们小伙伴就以客户委托人代办人的身份正式向保险公司提交了理赔材料。
保险销售习以为常的理赔误区
理赔误区 1：只有本公司业务员才能办理理赔
我们在与客户沟通的时候，也常会听到客户跟我们说某某保险公司业务员说保险理赔只有本公司的业务员才能办理，其他人不能办理，甚至威胁客户找别人办理就会拒收理赔材料或者拒赔。
其实这是错误的，保险理赔可以客户本人或者其家人来办理，如果客户本人或者其家人无法办理，也可以委托其他第三人来办理，填写一份委托协议并且附上受托人的身份证复印件就可以了。其实，代理人去帮客户办理理赔或者保全变更的时候，也是需要签署委托协议和提交身份证复印件的。
理赔误区 2：保险公司的理赔时效或结论无可异议
之前也听说过某公司代理人说他们公司最近办理医疗险理赔速度都比较慢，差不多要45天左右。当我们听到对方说出这句的话时候，立刻就反应过来，可能在这位代理人他还不清楚，他们公司其实已经涉嫌违法了。根据《保险法》第二十三条规定，保险公司在收到理赔申请后要及时作出核定，情形复杂的，应当在30日内作出核定。显然，45天的时间已经超过法定30天的期限，此保险公司若真是这样，就涉嫌违法了。
还有的时候，保险公司对客户作出了拒赔的结论，很多代理人就认为客户已经没有“戏”，其实不然。如果能够证明客户的情况完全符合理赔条款要求，并且在投保之前符合健康告知原则，那么完全可以向保险公司申请复议。我们在《我们手持利剑，但不轻易亮剑｜卖保险》一文中，有介绍到曾经有过一些保险公司拒赔，但是经过专业人士协助顺利理赔的案件。
过往延伸阅读：
《我们手持利剑，但不轻易亮剑｜卖保险》
理赔误区 3：机械化办理赔
其实文章开头的这个案件是蛮简单的一个案件，深昏属于25种高发重疾，病人的状况和理赔材料都可以满足理赔条件，但是我们也不清楚为什么原代理人会没有办法帮助客户办理理赔。事后，我们也听说原代理人有申辩说：病历上面写的是“深昏迷”，和条款里面的“深度昏迷”差一个字，所以不能理赔。
曾经也还听其他人说过这么一个理赔案例，一位老人家做了冠心病手术治疗申请办理理赔，他的保险销售员拿着一份病理报告找到医生，让医生开具一份一样的报告出来，可是这医生是没有办法开的呀，因为病理活检报告是诊断癌症的时候才需要检测的项目。我们也不理解为什么那位销售员为什么会这样做，据说是因为癌症高发，所以其他人理赔的时候只办理过癌症理赔，所以就其他人就按照癌症理赔的材料来指导这位销售。
保险理赔的难点在哪里
在《从法院判案看，大公司比小公司理赔有更容易吗？》一文中，我们介绍了保险公司是如何赚钱的，讲到了保险的理赔与公司大小，成立早晚没有很大关系，最终还是以保险合同为准，符合保险合同条款约定的条件就能够获得理赔。
但是，在现实中保险常被人诟病与调侃，口碑不太好，留给大众的普遍感觉是“买保险容易，理赔难”，其实根据历年各家公司的理赔数据，绝大多数案件理赔都能够在很短的时间内处理完毕，但是有个别纠纷案件成为社会新闻，给人不好的印象。
保险理赔的难点，我认为主要是两大原因，一个核心问题：
第一方面是买错保险，我们在帮客户在保单整理的时候常会发现，客户家里买了一堆保险，有些甚至总年缴保费几十万以上了，但是几乎都是理财型保险，真的出现意外或者疾病是获得不了理赔的。不仅如此，还需要继续缴纳保费，真是雪上加霜。还有客户没有买全保险，比较常见的就是把重疾险当做是医疗险，认为只要生病了就能理赔。当然，其实很多保险销售也以为只要买了重疾险，生病了就有理赔。
第二方面是没有做健康状况的如实告知，现实中有很多朋友在购买保险的时候不知道要做健康告知或者不知道怎么做健康告知，盲目的投保，未来在理赔的时候很可能就因为既往病史未做如实告知而被保险公司拒绝赔偿。
其实买健康保障类型产品，我们花费最多时间和精力的往往是在帮助客户整理既往健康检查记录，做好健康问询。对于体况复杂的客户，我们会在多家保险公司中挑选最好的核保结论，这个过程短则三五天，长则一两周时间。
然而，在线互联网太便利了，到处都有保险广告，各个流量平台都有保险售卖，很多朋友自行在网上购买了保险却很少关注健康告知。还有一些朋友在线下购买保险的时候，保险销售并未帮助客户做如实告知。我们以最近发生的一个司法裁判案例为例：
G女士是某保险公司代理人，2016年9月，G女士向小学同学W女士推荐购买了某公司的重疾险，投*过保**程中G女士未按照健康告知逐一问询W女士，便让W女士在健康告知上全部选了“否”。
2017年3月，W先生被确诊为急性心肌梗死，向某保险公司申请理赔。但是经过保险公司调查发现，W先生在2010年3月即被查出患有心肌病、冠状动脉轻度病变；除此之外，还有结肠息肉、慢性胃炎史。由此，保险公司以W先生在投保时未如实告知为由，拒绝赔偿。
于是，W先生将某保险公司起诉至法院，在庭审过程中W先生提供录音证据证明G女士在投保的时候未逐一问询W先生的健康状况，G女士也出庭作证表示录音真实，并且表示“某保险公司在培训时只让她核实“有没有住过院”，没有住过院就点“确定””。
法院据此判决某保险公司向W先生支付保险理赔金，保险公司服从了判决结果，但是转手就把自己家的代理人G女士告上法庭要求赔偿保险理赔金及返还之前所发佣金共计约27万元。
其实最后不管是买错保险还是未做如实告知，甚至于像文章开头的案例，保险销售完全不懂得怎么样去理赔，归根结底是客户没有找到一个真正专业且负责任的保险顾问。
所以，我们在过往的文章中常说：保险的服务不是在买完保险之后就结束了，真正的保险服务只是从买完保险之后才刚刚开始。买保险，选择产品很重要，但是选择一个专业的保险顾问同样重要。
过往延伸阅读：
《正经工科生为何转行卖保险？》
《我为什么坚持做保险科普公众号？》
《可以做素材了，同样体况同一家公司完全不同核保结果！》
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