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当癌症进入“中晚期”，绝大多数其他癌种的患者会失去手术“根治”的机会。

这个定义对卵巢癌似乎是不成立的。一种称为“细胞减灭术”的外科治疗手段，在中晚期卵巢癌患者当中使用相当普遍。

由于中晚期卵巢癌完整切除难度非常大，这种手术一般也保守地称之为“减瘤术”。

卵巢癌发展到中晚期，意味着肿瘤扩散的可能性极高。

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虽然主流的观点依然是——“马上手术‘减瘤’”，可是中晚期条件下，想让瘤体完整切除（R0）并非易事。达不到“满意减瘤”的情况下（R1甚至R2），残留的癌细胞大概率是要死灰复燃的！

什么是“切除完整度”（Rx）？

R0指切缘无癌细胞，完整切除；

R1切除指镜下见切缘有癌细胞；

R2指肉眼可见切缘癌细胞。

基于此，还有什么办法能帮患者减少复发、提高生存机会呢？

化疗以后再“减瘤”：遏制手术并发症，生活质量更高

“先化疗再‘减瘤’”的策略似乎更加保险。

美国国家癌症数据库(NCDB)的一份流行病统计就发现：

上皮性卵巢癌在实施“减灭术”前进行化疗其实是安全、有效的，长远看并不影响患者的生存率。【1】

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Alexander1 Melamed博士是这项研究的主导者，他就职于哥伦比亚大学医学中心。

其实，“先化疗再‘减瘤’”还是一种比较“前沿”的手术策略。目前，只有体质状况还不能耐受手术的中晚期患者，医生才会退而求其次地选择这种方式延迟手术排期。

很明显，传统的医疗观念还是更加认可“早手术”。“先化疗”就意味着手术被延迟，癌症愈复肯定受影响。

Melamed博士就发现，这种观点似乎并不正确。“先化疗再‘减瘤’”可能并不比“先‘减瘤’再化疗”来得差。

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对于初诊患者来说，这种治疗策略又叫——新辅助化疗+中间减瘤术，也就是说“减瘤术”不必急急火火，而是可以安排在两次全身治疗的中间。

统计发现，四个随机化临床试验（RCT）的远期效果基本一致。和“先‘减瘤’再化疗”相比，“先化疗再‘减瘤’”并没有降低晚期患者的生存期[2]。部分研究还发现，“先化疗”或多或少还有一些优势[3]。

要知道，之所以选择先化疗再“减瘤”，一定程度上可以缩小肿瘤、减少感染、出血以及术中瘤体破裂等手术并发症。这样一来，患者术后就能恢复得更快、恢复得更好！相应的辅助治疗也会减量。

从统计数据上看，2004年以后，在美国，进行术前化疗（“新辅助”）的病例越来越多。到2013年，晚期卵巢癌患者的平均生存周期从31.1个月增加到37.8个月，每年增长2.1%。

这其中，“先化疗再‘减瘤’”的治疗策略有没有贡献呢？

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目前，上面提到的这种“相关性”还无法确定。但考虑到术后恢复得更好，我们或许可以“心安理得”的接受“化疗以后再减瘤”了！

关于中晚期卵巢癌的“新辅助化疗”，小觅蜂以前还做过更详细的报道。更有患者手术前肿瘤就在化疗的攻势下“消失”了。

不过，一些妇科肿瘤学专家对先化疗策略还是持有“谨慎”态度。他们认为，手术延迟、化疗前置的手段恐怕是一种“过度治疗”，对患者没好处。

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这其实是可以理解的。毕竟，化疗是要花时间的，几个疗程下来如果效果不能确定，就很容易错过手术时机，肿瘤“减灭”的程度就会“大打折扣”。

因此，国内对术前化疗，无论是患者还是医生都是比较审慎的。

有意思的是，术前化疗的态度，其实跟前些年妇科医生对“减瘤术”的“戒心”有“异曲同工之妙”。

可见，医学领域没有“绝对的真理”。很多一开始“弃如敝帚”的治疗手段，极有可能在后续研究中“奉为圭臬”。

卵巢癌复发后：就算化疗“不中用”了，也该积极手术“减瘤”

中晚期卵巢癌初诊以后做的手术叫“初次减瘤术”，那么复发后做的手术就称为“二次减瘤术”了。

可是，对含铂化疗是否敏感，似乎决定了手术的好坏，也间接地预示了我们的未来。

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虽然“二次减瘤术”卵巢癌复发后的首选治疗手段，但是这里却有一个条件，那就是必须是“停止治疗”半年以上的“铂敏感”患者。无论是美国综合癌症网络（NCCN），还是中国临床肿瘤学会（CSCO），官宣的诊疗指南都明确标注了这个要求。

换句话说，铂敏感复发，才有机会通过“二次减瘤术”逆转病情。铂耐药了，不仅PARP靶向药疗效不佳，医生也多不建议再做手术。

德克萨斯大学安德森癌症中心的Robert L. Coleman教授甚至对“二次减瘤术”提出了更加苛刻的要求，认为就算是“铂敏感”患者，也必须是停止治疗一年后复发的才能考虑手术“减瘤”！[4-5]

铂耐药，似乎成了一个“魔咒”。

然而，“铂耐药不能做手术”这样令人丧气的观点，似乎更多是医生们的经验之谈，不同的观点很快就来了。

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今年3月份，全美妇科肿瘤学会（SGO）的虚拟年会上，艾奥瓦大学的Nicholas Cardillo博士发布的一项研究资料认为：

总体上看，患者对化疗有无治疗反应，确实在很大程度上决定了生存期的长短。

但即便是化疗反应不佳的患者，但只要能够实现“最佳细胞减瘤”的患者，生存期就能进一步提高！

所谓最佳“细胞减瘤”，又称满意减瘤，是指手术残存的肿瘤直径＜1cm。

可见，能否二次手术的关键，不是患者对化疗“敏不敏感”，而是手术切除能否做到尽量“完整”。

而这次针对细胞减瘤术的研究就发现，实现“最佳减瘤术”的患者，其生存期提高了10个月（34.2 vs 24.8）！其中，半年内耐药的患者也不例外。[6]

结语

只要切得足够“干净”，活过5年不是梦。

只是想要切干净又谈何容易啊？

外科医生最多只能做到“无肉眼残留”，但肿瘤细胞是克隆性生长的，一两个肉眼看不到细胞团留在肚子里，日后就能变成“星星之火”。

因此，为了确保未来无虞，围手术期辅助综合治疗就是不可缺少的“巩固”。

中晚期卵巢癌，像是一个磨人的“妖怪”。减瘤术给了我们一把斩妖除魔的佩剑，可难以想象的困难仍要自己独自面对。小觅蜂不禁想起妇科医生兼作家冯唐的一首小诗。

尚未佩妥剑

转眼便江湖

愿历尽千帆

归来仍少年

——冯唐

愿你有足够的勇气面对这一切，用乐观保持客观，再大的困难也如浮云一般消散。

责任编辑：妇科肿瘤互助君

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