-- 引言 --
吴鞠通著述《温病条辨》，补偏救弊，别开一门，窃以为古往今来读伤寒、用伤寒最好的医家，非其莫属。惜当今读温病者少，崇伤寒者多，不识吴氏“着眼处，全在认证无差”，“岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论”之本心。
如何检验吴鞠通临床融洽沟通寒温的学术成就？从其医案着手为巧。先贤曾言：“《吴鞠通医案》议论高超，方药精切，足为后学师范，堪作诊断术之专书”，今中医家特邀青年中医陈六福采用云南中医学院中医临床基础教研室王寅教授提出的“木桶短板理论”读经典方法解读《吴鞠通医案》，历经“见山是山，见山不是山，见山还是山”的困惑与豁然，与诸位一起重新认识温病的经典价值。
暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。若纯热不兼湿，仍归前条温热例，不得混入暑也。
吴鞠通治暑温一案
癸亥六月初五日
王 二十三岁 暑温，舌苔满布，色微黄，脉洪弦而刚甚，左反大于右，不渴。初起即现此等脉症，恐下焦精血之热，远甚于上焦气分之热也。且旧有血溢，故手心热右甚于手背。究竟初起，且清上焦，然不可不心知其所以然。
连翘二钱 细生地一钱五分 粉丹皮二钱
银花二钱 苦桔梗一钱 白茅根二钱
麦冬二钱 牛蒡子一钱 豆豉一钱五分
元参一钱五分 藿香梗一钱 生甘草一钱
薄荷三分
日三帖
初六日
热退大半，胸痞，腹中自觉不和。按暑必夹湿，热退湿存之故，先清气分。
藿香梗三钱 飞滑石一钱五分 白扁豆二钱
杏仁泥二钱 连翘二钱 广郁金二钱
生薏苡仁三钱 银花一钱五分 白通草八分
豆豉二钱
日二贴
初七日
病后六腑不和。
藿香梗三钱 飞滑石一钱五分 豆豉二钱
生薏苡仁三钱 半夏二钱 广皮炭一钱
广郁金二钱 厚朴二钱
日服一贴。
初十日
向有失血，又届暑病之后，五心发热，法当补阴以配阳。但脉双弦而细，不惟阴不充足，即真阳亦未见其旺也。议二甲复脉汤，仍用旧有之桂枝、姜、枣。
炒白芍四钱 大生地四钱 沙参三钱
桂枝二钱 生鳖甲五钱 麦冬四钱
麻仁二钱 生牡蛎五钱 生姜二片
阿胶二钱 炙甘草五钱 大枣二枚
煮三杯，分三次服。
又丸方：八仙丸加麻仁、白芍。
麦冬六两 直熟地八两 山药三两
茯苓四两 五味子三两 麻仁三两
泽泻三两 山萸肉三两 炒白芍六两
丹皮四两
蜜丸，每服三钱，日三服。
临床上，首诊是非常重要的，医者对疾病的转归把握程度，往往体现在所用的处方之上。而精准的处方，源于对疾病的深刻认识。
该案，看似一则夏季感冒，实则蕴含临床处理疾病的技巧。吴鞠通又用“暑温”病名代替症状，从而不得不温习《温病条辨》，因此，读古人书要前后互参。“形似伤寒（头痛、身痛、发热恶寒），但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名约暑温”，吴鞠通这样论述暑温。然而该患者表现出“左反大于右，不渴。”与标准的暑温有出入，这就是临床事实，这就提示临床上往往只抓主症是不够的，在主症基础上更要明确兼证的重要性。
怎么明确兼证？可以从病因、病位、宿疾、体质偏向等方面入手。正常情况下因“左手主下焦血分，右手主上焦气分”，故伤暑左脉反小于右，且病在气分，则口渴甚。该患者就是在暑、湿病因不变的情况下由于曾患失血病，体质上有阴血不足的一面，而温病最擅伤阴，因此已有表邪已经入里，如果不介入治疗，随着时间的推移，疾病入里趋势更加明显。
从而也提示，脉诊在预知疾病转归里面有不可替代的一面。但患者此时还是以发热、头痛、身痛、恶寒、面赤，汗大出，舌苔满布，色微黄，脉洪弦而刚甚等上焦或者气分症状为主，兼有少部分下焦的营、血分症状，这时候方药加减需要体现出的方向性及其重要。吴鞠通用了什么方呢？
银翘散去芥穗加生地、丹皮、元参、麦冬、藿香梗。这种加减法度符合《温病条辨.上焦》对方药加减的论述...…“胸膈满闷，加藿香...…”“肺热渐入里，加细生地、麦冬保津”“加元参者，取其壮水治火，预防咽痛、失血等证也”，表面看上去，这样的加减是随着症状加减，实际上体现了吴鞠通对该患者病情转归的深刻认识。
方药开出是否完事了呢？
二诊提示“热退大半”。从机理到方药到二诊疗效，看似一气呵成，顺理成章。这其中还有最重要的一点是医嘱“日三帖”，一天之内服用三剂。一天之内服用多少剂合适？这是一个值得讨论的问题，当今的临床医生，大都不重视服药频次，一般是一天一剂，有的两天一剂，一日服用2-4次。不知道这种“规矩”何时盛行。此患者，二诊（一天之后）虽热退大半，吴鞠通仍嘱患者二诊的方日服二帖，可见，方药的疗效与服药的剂量和频次的关系是密不可分。
二诊时，暑热大减，无形邪热与湿胶结，然病位仍以上焦为主，因此，以治上焦气分之湿热为佳，体现药不能过病所之意。
三诊时暑热已退，湿邪尚存，仍以治湿为主（藿朴夏苓汤意）。
四诊时，暑邪、湿邪尽退，正虚显露，才议扶正。温病善后以养阴为主，这是共识，而吴鞠通在本案中提示，温病善后的扶正也需要辨证论治，除了益阴，有时候还需要扶阳。这就是《吴鞠通医案》的魅力。
专栏作者
陈六福，执业中医师，中医经典教研室主任。2015年毕业于云南中医学院，现工作于云南建水县中医医院，致力于中医经典经方的推广与临床运用。
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