《伤寒论》对后世“温病”的启 迪(上)
王明炯， 王文华
《伤寒论》太阳病的本证， 包括了伤寒、中风与温病三大类， 一般认为伤寒的代表方是麻黄汤， 中风则是桂枝汤， 可是太阳温病却没有， 以致后世一直忽视《伤寒论》中温病的内容。 笔者认为要想弄清楚《伤寒论》 ［2］ 中涉及温病之证， 首先必须从大青龙汤入手。 大青龙汤在《伤寒论》中只有 2 条，原文第 38 条: “太阳中风， 脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之。 若脉微弱， 汗出 恶风者， 不可服。服之则厥逆， 筋惕肉瞤， 此为逆也” 。 《伤寒论》第 39 条: “伤寒脉浮缓， 身不疼， 但重， 乍有轻时， 无少阴证者， 大青龙汤发之” 。
大青龙汤让后世迷惑的地方有二: ①大青龙汤证太阳中风为何会出现脉浮紧， 而伤寒却出现脉浮缓? ②《伤寒论》第 39 条所述的症状很少而且并不是很严重， 仲景为何投发汗峻剂大青龙汤? 历代名医对这两条的论述都难以让人信服。 如金代成无己云 ［3］ : “此中风见寒脉也， 浮则为风， 风则伤卫; 紧则为寒， 寒则伤荣， 荣卫俱病， 故发热恶寒， 身 疼痛也。 风并于卫者为荣弱卫强， 寒并于荣者为荣*卫强**弱。 今风寒两伤者荣卫俱实”。 柯琴曰 ［4］ : “仲景但细辨脉症而施治，何尝拘于中风伤寒之别其名乎?” 清代尤怡曰 ［5］ : “伤寒脉浮缓者， 紧去而成缓， 为 寒欲变热之证。 经曰 脉缓者多 热是也”。 张路玉 ［6］ 在《伤寒缵论》中亦把《伤寒论》第 39 条的大青龙汤改为小青龙汤。 清代徐大椿的《伤寒类方》 ［7］ 曰《伤寒论》第 39 条: “此病之最轻者， 何必投青龙险峻之剂? 此必别有主方， 而误以大青龙当之者”。 程应旄云: “坊本俱作大青龙， 余幼 读古本实是小 青龙， 观条中 脉证， 总 非大青龙病”［8］。 从以上论述足可见大青龙汤证困扰从金代成无己一直延续到清代徐大椿， 众说纷纭， 莫衷一是。 欲解开大青龙汤的两个难题， 又必须从大青龙汤证和少阴证的鉴别入手。
1 大青龙汤证和少阴证的鉴别
1． 1 少阴 证症状特点 《伤寒论》 第 39 条说: “无少阴 证者”才可以用大青龙汤， 仲景明确提出 和少阴 证相鉴别， 查《伤寒论》中少阴证原文如下: “少阴病， 欲吐不吐， 心烦， 但欲寐， 五六日， 自 利而渴者， 属少阴也， 虚故引 水自 救。 若小便色白者， 少阴病形悉具。 小便白者， 以下焦虚有寒， 不能制水， 故令色白也”。 原文第 283 条曰: “病人脉阴阳俱紧， 反汗出者， 亡阳也， 此属少阴， 法当咽痛， 而复吐利”。 原文第 288条曰: “少阴病， 下利， 若利自 止， 恶寒而蜷卧， 手足温者， 可治”。 原文第 290 条曰: “少阴中风， 脉阳微阴浮者， 为欲愈”。
原文 294 条曰: “少阴病， 但厥无汗， 而强发之， 必动其血， 未知从何道出， 或从口鼻， 或从目 出， 是名下厥上竭， 为难治”。原文第 300 条曰: “少阴病， 脉微细沉， 但欲卧， 汗出不烦， 自欲吐， 至五六日， 自 利， 复烦躁， 不得卧寐者， 死” 。 原文 301条曰: “少阴病， 始得之， 反发热， 脉沉者， 麻黄附子细辛汤主之”。 原文第 305 条曰: “少阴病， 身体痛， 手足寒， 骨节痛， 脉沉者， 附子汤主之”。 原文第 316 条曰: “少阴 病， 二三日 不已， 至四五日， 腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自 下利者， 此为有水气， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或呕者， 真武汤主之” 。 少阴证中几乎可见大青龙汤的所有症状， “脉浮、紧、发热恶寒、不汗出、心烦、身疼痛、身重。”不管是从症状上看， 还是从脉象上看大青龙汤证和少阴证都非常类似。
1． 2 “身不疼， 但重， 乍有轻时”是模糊的鉴别点 从上文可知， 大青龙汤证和少阴证几乎找不出明确的区分点， 唯一从文字上可以肯定的就是少阴证的身重不会有“乍有轻时”之特点， 但是如果仅仅凭借患者对于这一体征的描述， 想诊断大青龙汤证是非常不准确的， 我们假设大青龙汤证的患者前来就诊， 身重的情况时轻时重， 医生如何保证患者能准确描述? 且仅仅凭借患者这自 我的体征描述诊断疾病不符合张仲景辨证体系的确定性原则。
1． 3 “若脉微弱”是重要的鉴别点 原文第 38 条中的“脉微弱”指无阳脉 ［8］ 。 查《伤寒论》第 27 条云: “太阳病， 发热恶寒， 热多寒少， 脉微弱者， 此无阳也。 不可发汗， 宜桂枝二越婢一汤” 。 此处脉微弱， 因为“无阳”。 无阳指无阳脉。 这样以来， 既符合少阴证阳虚的特征， 又可从脉象上把二者鉴别开来。 毕竟大青龙汤乃发汗之峻剂， 若误服“此为逆也”， 后果严重。
2 《伤寒论》第 39 条中当有“汗出、不烦躁”之症
2． 1 “汗出恶风”不能单独成为鉴别点 原文第 38 条明文指出“不汗出 而烦躁者， 大青龙汤主之”， 其后又莫名 提出“若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之”， 仲景应是见到了 脉微弱， 汗出恶风的患者误服大青龙汤后产生了厥逆， 筋惕肉瞤等诸多变症。 明明是“不汗出”才大青龙汤主之， 为何还有医生见到汗出恶风的病人而予以大青龙汤? 笔者顺此推论: 大青龙汤证可能有汗出的症状。 再查《外台秘要方· 卷第八·溢饮方三首》 ［9］ 有云: “《病源》 溢饮， 谓因大渴而暴饮水， 水气溢于肠胃之外， 在于皮肤之间， 故言溢饮。 令人身体疼重而多汗， 是其候也”。 《金匮要略· 痰饮咳嗽脉证》 ［10］ 云: “病溢饮者， 当发其汗， 大青龙汤主之方。” 可见大青龙证有汗出无疑。 这点后世已有医家提到， 《内 台方议》 ［11］ 黄伯荣曰:“此一证中， 全在不汗出， 一不字内 藏机， 且此不字， 是微有汗， 而不能得出， 因生烦躁， 非若伤寒之全无汗。” 并不是现代某些医家认为的: “而要看汗出与否， 汗出是表阳虚， 绝不能用大青龙汤” ［12］ 。
2． 2 大青龙汤证可能“不烦躁” 至此， 不得不再提及大青龙汤的另一个主证—烦躁。 原文第 300 条有云: “少阴病， 脉微细沉， 但欲寐， 汗出不烦， 自 欲吐， 至五六日， 自 利， 复烦躁，不得卧寐者， 死”。 可见少阴证中即有不烦(但欲寐) 又有烦躁之证。 原文第 38 条有云: “不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之”。 可见烦躁一证因不汗出， 热郁于内 而成。 由此推论大青龙汤证若有汗出则会出现不烦(类似但欲寐) 之证或烦躁减轻。 《伤寒论》第 39 条曰: “伤寒脉浮缓， 脉浮缓主有湿郁之邪”。 原文第 187 条曰: “伤寒脉浮而缓， 手足自 温者， 是为系在太阴。 太阴者， 身当发黄， 若小便自 利者， 不能发黄”可为证。 由于大青龙汤乃发汗之峻剂， 用之患者正气应当不虚或虚损不甚， 水气郁滞于表的溢饮， 可随汗出湿邪减轻而症状“乍有轻时”。 而另 一方面是因其“饮水流行， 归于四肢，当汗出而不汗出， 身体疼重”。 水湿重证壅制气机， 患者身重力疲， 表现出“不烦”(类似但欲寐) 之证也在情理之中。
3 “脉证不合”实开辨证思维一*法大**门
3． 1 大青龙汤证为四组对立症状的集合体 原文第 38 条曰: “太阳中风脉浮紧”， 《伤寒论》 第 2 条太阳中风证的四大证“发热、汗出、恶风、脉缓”均是由风邪所致， 风为阳邪， 故亦主热， 因此太阳中风亦可理解为表热证 ［13］ 。 “脉浮紧”在《伤寒论》中主寒也没有什么争议， 仲景自己在原文第 3 条也说:“太阳病， 或已发热， 或未发热， 必恶寒， 体痛， 呕逆， 脉阴阳俱紧者， 名曰伤寒”。 《伤寒论》 第 39 条仲景却说“伤寒脉浮缓”， 仲景如此行文看似不可理喻， 实乃蕴含深意!参见《伤寒论》原文 38 条、《伤寒论》第 39 条以及上文的推论可知: 大青龙汤证是四组症状对立的集合体: ①可能会出现脉浮紧也可能出现脉浮缓。 ②可能出现身疼痛也可能出现身重。 ③可能出 现烦躁， 也有可能不出 现烦躁( 但欲寐) 。 ④可能无汗也可能汗出。 也就是说单单从一个症状甚至一组症状都无法确定是否为大青龙汤证， 所以仲景才要求反复鉴别少阴证， 既然大青龙汤证的所有症状都是矛盾对立的， 那如何去用文字让后世明白大青龙汤证之辨证要点? 看似“山穷水尽疑无路”之时， 仲景也只有仲景才能以其超人的智慧把大青龙汤证的特点描述的如此清晰， 了解了大青龙汤证以上的鉴别过程， 再反复研读第 38 条、《伤寒论》第 39 条，大青龙汤证的全貌跃然纸上。
3． 2 “脉证不合”是仲景开辨证思维的一*法大**门 大青龙汤四组症状的矛盾浅言与表， 也就恰恰解释了仲景为何如此行文“太阳中风， 脉浮紧“和”伤寒脉浮缓”， 为进一步展现仲景的良苦用心， 不妨做三个假设。
假设一: 如果把原文第 38 条改成: “太阳中风， 脉浮缓，发热恶寒， 身疼痛， 不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之” 。 原文《伤寒论》第 39 条改成: “伤寒脉浮紧， 身不疼， 但重， 乍有轻时， 无少阴证者， 大青龙汤发之” 。 很显然修改过的第 38 条:“太阳中风， 脉浮缓”与“不汗出”形成严重的对立， 那仲景前文所描述的桂枝汤证不成立。 修改过的《伤寒论》第 39 条:“伤寒脉浮紧”与“身不疼”又严重对立， 那麻黄汤证也就不成立。张仲景为什么在《伤寒论》 第 39 条要省略可能出 现的“汗出、不烦躁”呢?
假设二: 把原文《伤寒论》第 39 条改为:“伤寒， 脉浮缓， 身不疼， 但重， 乍有轻时， 汗出不烦躁， 无少阴证者， 大青龙汤发之。” “汗出 不烦躁”又会和第 38 条的“汗出恶风者， 不可服”发生矛盾。
假设三: 把原文第 38 条和《伤寒论》第 39 条的“中风”和“伤寒”置换， 条文如下: ①太阳伤寒， 脉浮紧， 发热恶寒， 身疼痛， 不汗出而烦躁者， 大青龙汤主之; ②中风脉浮缓， 身不疼，但重， 乍有轻时， 无少阴证者， 大青龙汤发之。 如果仲景这么写， 单独看条文从语义上不会有矛盾， 但是会同“麻黄汤证”“桂枝汤证“混为一谈。 查原文第 46 条: “太阳病， 脉浮紧、无汗、发热、身疼痛， 八九日不解， 表证仍在， 此当发其汗。 服药已微除， 其人发烦目 瞑， 剧者必衄， 衄乃解。 所以然者， 阳气重故也。 麻黄汤主之” 。 明明是个很典型的麻黄汤证， 为什么吃了麻黄汤后会出现“发烦”之症? 原因是伤寒八九日 不解， 阳郁已有渐渐化热之势， 若阳热之势逐渐明显而出现的“发烦”“衄”， 可与原文 55 条互参。 可见麻黄汤证是可能有“烦躁“表现的， 但是正因为阳郁渐渐化热的趋势不甚， “烦躁”一症表现轻微， 不足提及， 更不能提及， 所以仲景用词“发烦”而不是“烦躁” 。 若 38 条如此行文就会和麻黄汤证混淆。
从上文已知大青龙汤证可能有“汗出”等症， 若《伤寒论》 第39 条按照“中 风脉浮缓”行文， 明显和具有“发热” “汗出”“恶风”“脉缓“中风四大症的桂枝汤证混淆。 更何况如果按照此假设行文， 《伤寒论》第 38 条、第 39 条几乎所有症状都自相矛盾， 就更加会让后世困惑: 大青龙汤到底是治疗太阳伤寒还是太阳中风呢? 若是治疗太阳伤寒或太阳中风， 那麻黄汤和桂枝汤意义又何在? 如此行文， 仲景便是作茧自缚。所以， 仲景当年写大青龙汤证时只有也只能错笺、省文，一则警醒后世。 二则开三纲鼎立之局。 孙思邈在《千金翼方》［14］中言: “夫寻方之大意， 不过三种， 一则桂枝， 二则麻黄， 三则青龙， 此之三方， 凡疗伤寒不出之也。” 真乃圣贤之心一也， 惜后世而难及。 陶汉华 ［15］ 认为如果把“中 风”和“伤寒”两个词进行置换， 则顺理成章， 或许就不会出 现后世争论。 李立成 ［16］ 认为: 太阳中风证有两个类型， 一为表虚， 一为表实。 表虚者易见发热、汗出; 表实者发热、无汗且兼见里热。 至于太阳伤寒证是否也有表实与表虚两个类型则另当别论。
基于以上的分析， 笔者大胆地提出“脉证不合”是仲景开辨证思维的一*法大**门， “脉证不合” 并不是讲脉证一定相反，而是指仲景中不单凭脉象或者症状来诊断大青龙汤证。 对威力强大的大青龙汤， 仲景对其的使用是慎之又慎， 但是临床上大青龙汤症状又是如此纷繁复杂， 难以一言以蔽之， 为了让后世慎重使用大青龙汤， 仲景才妙笔生花写下如此难解之言， 留下千古谜案。