胃癌的D2根治手术是目前公认的胃癌标准外科治疗手术。经过几十年的发展，胃癌根治术的淋巴结清扫范围和手术技巧不断得到规范和改进，但胃癌术后患者局部复发率依然较高。近年来，结直肠癌手术中直肠全系膜切除（total mesorectal excision，TME）和结肠完整系膜切除（complete mesoeolic excision，CME）概念的提出，使得结直肠癌手术效果明显改善[1,2]。进而，胃的CME概念也被众多学者提出[3,4]。但由于消化器官集中分布于上腹部，加之消化道发育过程中胃的扭转和发育较小肠及结直肠更为复杂，那么，如何准确地理解胃的系膜并将其应用于胃癌根治手术中呢？我们认为，重新理解胃肠道的发育，将会使人们更加易于理解胃的系膜。
一
腹膜腔内胃肠道的发育
人胚胎在发育到三胚层后，胚板开始卷曲形成桶装，内胚层被卷入桶内侧壁的一侧，随着胃肠道及其系膜的形成，逐步地突入桶内。如果将桶内看作腹膜腔，胃肠道各部分由于突出该桶内的程度不同，可以被分为腹膜后位脏器、腹膜间位脏器和腹膜内位脏器，见图1。这时将桶从前正中劈开展平后可以发现，胃肠道各部分还是处于腹膜的后方，从这个观点出发，可以认为，胃肠道是腹膜后位器官。随着胚胎的发育，各个系统的脏器不断地膨大和变形，但各个脏器因为不同的发育来源，不同组织细胞之间并不能真正地融合形成紧密的粘连，而是代之临床医师经常看到的间隙。间隙内的疏松结缔组织不断地融合和改变，并形成了各个脏器表面的固有筋膜。
二
胃的发育
与小肠和结直肠的发育相比，发育早期，胃的前方形成了腹侧系膜，并且在发育过程中，肝脏、脾脏和胰腺的形成及膨大使得胃的发育较难于理解。但是将肝脏、脾脏和胰腺移除，仅从背侧系膜的角度重新去理解胃的各个分之动脉，可以发现，胃的系膜与直肠的系膜很相似，胃CME的概念是合理的[5]。基于这样的理论基础，胃周围的各个动脉也可以被重新命名。腹腔干分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，肝总动脉暂且被重新命名为胃下动脉，胃下动脉分为胃左下动脉（胃十二指肠动脉）和胃右下动脉（肝固有动脉）；遵循同样的命名方法，胃左动脉可以命名为胃右上动脉；脾动脉可以命名为胃左上动脉。假设肝总动脉是等同于腹腔干的一级血管干，腹腔干可以命名为胃上动脉。至此，胃的二级血管弓结构呈现在我们面前，见图2。
依据淋巴回流沿动脉分布的理论，我们发现，完整的背侧系膜切除对于胃癌的淋巴结清扫变得至关重要。如何去理解胃的背侧系膜的发育呢？有学者认为，在胃的发育过程中，胃的背侧系膜像被风鼓吹的风帆一样，向左侧膨出，超越了胃大弯，并形成了网膜囊和大网膜[6]。我们认为，与结肠的系膜相似，胃系膜的中央区域因为血管较少，同样非常的薄弱。因此，在系膜膨出的过程中，中央区域的膨出集中于一级和二级血管弓间的系膜区域。中央区域系膜的膨出使得该区域的系膜两层固有筋膜相互融合，并将胃动脉的主干部分的系膜推压到腹膜后位，边缘弓远端的分支血管变成腹膜内位。与此同时，横结肠系膜在前方被网膜囊推入腹膜腔内，成为腹膜内位器官。背侧系膜的右侧部分腹膜发育成为网膜囊，并与左侧部分腹膜共同发育成大网膜。见图3。
三
胃系膜与胃的淋巴结分站
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如果上述假设和推论成立，那么我们可以发现，背侧系膜的发育膨出将胃系膜分为腹膜内和腹膜后两部分。胃系膜内的2站和3站淋巴结均位于腹膜后。套用结直肠癌的3站淋巴结理论，胃的3站淋巴结分别为：胃的二级血管弓周围淋巴结（胃周淋巴结），胃的系膜淋巴结（二级血管周围淋巴结）和血管根部淋巴结。胃癌的D2 1 2 2
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胃的全系膜切除愈来愈得到临床医师的重视，胃系膜内的转移也不断为临床报道，虽然现有的文献尚无完整的描述并帮助我们充分地理解胃系膜，但胃癌根治手术CME概念的提出，对于临床医师更好地进行胃癌根治手术、改善患者术后生存有着积极的意义。
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胃的CME概念也使得我们重新思考目前所共识的D2
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CME需要保持胃系膜固有筋膜的完整，这就意味着要整体切除脾动脉和肝动脉及胰腺，而目前所进行的D27
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参考文献（略）
（收稿日期：2014-11-19）
（本文编辑：卜建红 ）