本期需要掌握太阳病兼变证的治疗原则，特别注意太阳病变证时需要辩虚实、寒热、汗下先后的不同情况。熟悉假热真寒和真寒假热证的区别。了解一下调胃承气汤和四逆汤的使用范围。

太阳病兼变证

【 桃花岛陈药师按】《伤寒论》中太阳病变证的治疗原则有（16）条、辩虚证或实证有第（60）条、（70）条；辩寒热真假有（11）条、（120）条、（122）条；辩汗下先后有（90）条、（91）条、（92）条。

（16）太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针 ① ，仍不解者，此为坏病 ② ，桂枝不中 ③ 与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

【注释】 ①温针：是针刺与艾灸合并使用的一种方法。 ②坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂，允以六经证候称其名者。 ③不中：音念仲；即不可的意思。 （60） 下之后，复发汗，必振寒 ① 、脉微细。所以然者，以内外俱虚 ② 故也。 【注释】①振寒：振即振动。振寒就是震颤畏寒，汗后气虚之故也。 ②内外俱虚：这里指表里俱虚。 （70） 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤 。 【调胃承气汤方】见阳明实证（248）条下。 （11） 病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤 ① ，寒在骨髓 ② 也；身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

【注释】 ①皮肤：言其热在表浅，指在外。 ②内髓：指热在深层处，指在里。

（120） 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过 ① 也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以医吐之所致也，此为小逆 ② 。 【注释】①过：指过错，即误治了。 ②小逆：指误治所引起的比较轻的变证。 （122） 病人脉数，数为热，当消谷引食 ① ，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气 ② 虚，脉乃数也。数为客热 ③ ，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也 。 【注释】①消谷引食：指消化谷物而能食，即易饥而多食的意思。 ②膈气：膈指横膈膜，这里指膈间的阳气。 ③客热：这里指假热。 （90） 本发汗，而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆；本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆 。（91） 伤寒，医下之，续得下利清谷 ① 不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调 ② 者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【注释】①下利清谷：指泻下不消化的食物。 ②清便自调：指大便已恢复正常。 （92） 病发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。【四逆汤方】见少阴病本证（323）条下。

【学习要点】 第（16）条讲的是太阳坏病的概念及其治则。太阳病经过数日，已用过发汗或吐下、温针等治疗方法，不但没有将病症治好，反而恶化了。不能用六经证候来称其名者，便是坏病，它已不属于太阳表证范畴，所以不能再用桂枝汤来解表了。第（60）条讲的是误用下法后复汗出引起变证，阴阳两虚的脉证。第（70）条讲的是汗后虚实不同的辩证方法。注意与第（68）条互相参照理解。第（11）条讲的是从病人的喜恶来辩真寒假热、真热假寒证。在学习时应该从四诊来辨真假。 如病人身大热，反欲得近衣者，属阴寒凝滞于内，虚阳浮越于外，故为真寒假热证；如病人身大寒，反不欲近衣，乃热极深伏，阳郁不伸所致，故为真热假寒证。程郊倩曰：“寒热之在皮肤者，属标属假；寒热之在骨髓者，属本属真，本真不可得见，而标假易惑，故直从欲与不欲处断之……情无假也。”

从四诊辨真热假寒，假寒真热

第（120）条讲的是太阳病误吐致脾胃气虚的变证。 在得病一二日误吐者，可见到腹肌，口不能食，说明胃气已伤，但时间短者，其伤偏于胃；若在得病三四天误吐者，邪入已深，吐后胃气损伤，胃中虚冷，而胃阳虚燥，所以病人不喜稀粥，想进冷食，朝食暮吐。这些都是误用吐法所导致的变证，但尚不严重，故称为"小逆"。对脾胃虚弱者，不可误用吐法，以免犯虚虚之戒。 第（122）条讲的是汗发后引起的胃寒吐逆而见假热之证。第（90）条讲的是汗下先后的治疗原则。第（91）条讲的是辨伤寒误下后表里缓急的治法。第（92）条讲的是辨表证脉反沉的证治。

《伤寒论》明代刻本