本文来源：
王凤燕.基层慢性呼吸系统疾病管理的难点与对策［J］．中国全科医学，2021，24（29）：目次页.
王凤燕，张冬莹，梁振宇，苏冠升，郑劲平，陈荣昌。面向全科医生的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》解读［J］.中国全科医学，2021，24（29）：3660-3663，3677.
作者：王凤燕，张冬莹，梁振宇，等
通信作者：陈荣昌，教授，主任医师，广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
我国是慢性呼吸系统疾病（以下简称呼吸慢病）大国，仅以慢性阻塞性肺疾病为例，就有近1亿成年人患病，因此呼吸慢病防治任务艰巨。基层医疗机构，特别是社区卫生中心，在其中肩负着重要任务。《健康中国行动（2019—2030年）》的指导思想中提到要“坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点”，呼吸慢病防治行动的重要内容之一是为社区卫生服务中心配备肺功能检查仪等设备，作好基层专业人员培训，着力提升基层呼吸慢病防治能力和水平。
呼吸慢病的防治管理是一个动态的、长期的过程。为高危人群和确诊患者提供全程管理，是呼吸慢病防治的发展方向。在全程管理中，根据分级诊疗原则，基层医疗机构应主要提供筛查、药物维持治疗、随访、肺功能康复等服务。
目前基层呼吸慢病防治存在许多难点。首先，基层医生缺乏专科培训，基层医疗机构肺功能仪器配备不足、基本治疗药物不充分等。对此，国家卫生健康委员会印发了《关于印发中央抗疫国债疾控类项目管理工作方案的通知》，其中包括基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目，对基层医疗机构的肺功能仪器配备、人员培训给予经费支持，并提供督导落实方案，将有效改善基层呼吸慢病的诊疗质量。其次是患者、高风险人群和一般人群对呼吸慢病知晓率低的问题，这导致就医意愿低、肺功能检查普及推广难、不能及时发现和治疗呼吸慢病。因此，有必要由疾控部门联合社区开展多渠道、多形式的公共宣传教育，在医疗机构内部开展患者教育，简化疾病筛查流程（如善用问卷或采用简易仪器）等。此外，许多地区在基层医疗机构和上级医疗机构之间双向转诊困难，这个问题的解决有赖于国家慢病管理政策支持，特别是急性加重期患者康复后向下转诊，需要三级医院、二级医院和社区医院责任分工明确，体系建设清晰。
期待在社会、政府、各级医疗机构、家庭和个人的努力下，共同促进呼吸慢病管理。
2021年3月，我国发布《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》（以下简称修订版指南）。中国全科医学杂志特邀陈荣昌教授团队对2021年修订版指南进行了面向全科医生的要点解读。
全科医生如何慢阻肺筛查？
基层医院恰恰是慢阻肺早诊早治的第一关，是早期筛查的主要力量。
（1）对于年龄≥40岁和/或有危险因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的患者，应考虑行肺功能检查明确诊断。
（2）当不具备肺功能检查条件时，基层医生可以通过问卷筛查发现高危人群，提醒疑诊患者到上级医院行肺功能检查以便使患者早日接受诊治。
（3）非高危个体则建议由基层医院定期随访。
肺功能检查适合在基层医疗卫生机构推广
作为慢阻肺诊断的"金标准"，肺功能检查提示吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7——即存在不完全可逆的气流受限，是确诊慢阻肺的必要条件。肺功能仪器有不同型号和配置，只要具备通气功能检查和舒张试验这两个核心功能，简易肺功能仪器也可满足慢阻肺的筛查、诊断和评估需求。由于具有无创伤、重复检测方便、灵敏度高、价格便宜等优点，肺功能检查被认为适合在基层医疗卫生机构推广。
推荐工具《中国慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》
慢阻肺问卷筛查是一种经济、便捷的早筛方法，对于基层医疗机构识别高危人群具有重要意义。在实际应用中，需要注意各筛查问卷具体条目和判断标准不同。
目前指南中推荐的是《中国慢性阻塞性肺疾病筛查问卷》，问卷内容包括：年龄、吸烟量、体质指数、主要症状、煤炉或柴草燃烧暴露史和家族史。当被调查者问卷总分≥16分，即可认为其属于慢阻肺高危人群，应转诊至二级及以上医院进一步明确诊断。
基本药物治疗
修订版指南指出：慢阻肺患者在二级及以上医院明确诊断、确定治疗方案后，应到基层医疗机构接受长期管理。稳定期药物治疗是长期管理的核心内容。全科医生应掌握稳定期慢阻肺的基本药物治疗。
支气管舒张剂是慢阻肺药物治疗的基石，吸入剂型为首选，其中短效药用于按需缓解症状，长效药用于长期维持治疗。在使用长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合吸入性糖皮质激素（ICS）治疗。
支气管舒张剂包括：
（1）β2-受体激动剂：短效β2-受体激动剂（SABA）主要包括特布他林和沙丁胺醇等；长效β2-受体激动剂（LABA）主要包括沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗等。
（2）抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）主要包括异丙托溴铵；长效抗胆碱能药物（LAMA）主要包括噻托溴铵、乌美溴铵和格隆溴铵等。
（3）茶碱类药物：常见的有茶碱、氨茶碱、多索茶碱和二羟丙茶碱等，可解除气道平滑肌痉挛，可与LABA联用，效果优于单用LABA。
茶碱类药物在基层医疗机构容易获得，但需注意茶碱制剂可能导致心律失常或使原有的心律失常恶化，患者出现心悸等症状时应到医疗机构监测心律；对于心力衰竭患者、伴有肾功能或肝功能不全或持续发热患者，应酌情减少用药剂量或延长用药间隔。
吸入用药与口服给药相比具有输送效率高、治疗指数高、不良反应小等优点。目前临床上已有十几种常用的吸入装置，临床医生应综合考虑患者的吸气流速、手口协调能力、药物可获得性和价格等各方面因素，帮助患者选择合适的吸入装置。当全科医生在患者长期管理中发现所用吸入装置不适合患者时，应转诊或建议患者到二级医院就诊选用更合适的吸入装置。
长期随访管理要点
长期规律随访有助于改善慢阻肺患者治疗依从性及预后。修订版指南指出，当慢阻肺患者诊断明确、病情稳定、由二级及以上医院在确定治疗和管理方案后，应到基层医疗机构接受长期管理。
1 稳定期随访
修订版指南建议，对慢阻肺患者建立"回顾-评估-调整"的长期管理流程。这与GOLD指南的建议一致。由二级或以上医院确定初始治疗方案后，基层医疗机构注意评估患者使用吸入装置的能力、用药依从性和肺康复等非药物治疗方法，识别并调整可能影响治疗效果的因素。在此基础上，重点评估呼吸困难症状和急性加重事件是否改善，以此判断起始治疗的效果。如果起始治疗的疗效不佳，和/或患者发生中度及以上的急性加重，应转诊或建议患者到二级医院就诊调整用药方案。
2 急性加重患者出院后访视
慢阻肺急性加重患者出院后，按照分级诊疗原则，可在基层医疗机构接受出院后随访。修订版指南建议，在患者出院后1~4周首次访视，12~16周应再次访视。首次访视中，全科医生应评价患者体力活动和日常活动的能力，进行症状评分〔如改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷或慢阻肺评估测试（CAT）〕，并评估合并症，特别是对存在心血管疾病、糖尿病和支气管扩张等慢性疾病史的患者，必要时建议转诊至上级医院进行综合治疗。再次访视时，除上述内容外，有条件的基层医院还应进行肺功能（如FEV1）测定、检测血氧饱和度和血气分析以评估患者对长期氧疗的需求性。
3 长期肺功能监测
定期肺功能检查有利于及早识别慢阻肺患者疾病进展速度和评价管理效果。建议对轻度/中度慢阻肺（FEV1占预计值百分比≥50％）患者每年检查一次，对重度以上慢阻肺（FEV1占预计值百分比<50％）患者则需每6个月检查一次。
修订版指南指出：慢阻肺患者在二级及以上医院明确诊断、确定治疗方案后，应到基层医疗机构接受长期管理。稳定期药物治疗是长期管理的核心内容。全科医生应掌握稳定期慢阻肺的基本药物治疗。
本文来源：
王凤燕.基层慢性呼吸系统疾病管理的难点与对策［J］．中国全科医学，2021，24（29）：目次页.
王凤燕，张冬莹，梁振宇，苏冠升，郑劲平，陈荣昌。面向全科医生的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》解读［J］.中国全科医学，2021，24（29）：3660-3663，3677.
作者：王凤燕，张冬莹，梁振宇，等
通信作者：陈荣昌，教授，主任医师，广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心