原创作者：曹月敏的读书笔记 及心得感悟
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医学笔记|曹月敏 如何成为临床“福尔摩斯”
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甲状腺功能低下的病人畏寒，夏天也穿厚衣服；而甲亢的病人怕热，冬天也穿单衣服。
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鞋子也可为诊断提供线索。过去出诊的医生总是看病人床下有没有鞋子，以了解病人是否还能下地活动，据此判断病情轻重。
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痛风、足部外伤、或甲沟炎的病人，由于脚趾剧痛，爱穿露出脚趾的凉鞋或拖鞋。
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外周神经炎或偏瘫的病人，一侧下肢无力，因此，两只鞋底磨损的程度不同。
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肢端肥大的病人成年后肢体仍在不断生长，鞋子的号*会码**不断增大，一问便知。
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帕金森病或其他运动障碍性疾病的病人难以系鞋带，因此，常穿不需鞋带的鞋或穿拖鞋，穿着拖鞋被送到急诊室的病人，说明在家中起病。
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化妆和首饰也很重要。首饰的昂贵和得体程度，也反映了病人的经济状况和文化水平。
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一个化妆仔细佩戴首饰的女性，通常不会是晚期肿瘤等严重消耗性疾病。
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现在很多人婚后会戴戒指，如果发现一位病人左手无名指有戒指印痕，要想到近期可能有过离异。
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如果病人情绪低落，有抑郁甚至自杀倾向，也就不奇怪了。
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据估计，人的指甲生长速度约0.1mm/天，有些病人原先爱涂指甲油，生病后不再涂抹，根据指甲油的下缘距甲沟的距离，可以大致估计病程的长短。
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对于不能提供病史的病人（如昏迷），务必要千方百计搜集对诊断的信息。
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病人的年龄和性别对诊断很重要。很多疾病都有特定的年龄和性别分布，诊断时要充分考虑。
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例如癔症多见于文化程度不高的年轻人，尤其女性多见。急性胰腺炎很少见于20岁以下的病人。
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急性胆囊炎被称为F4疾病，Female(女性）、Forties(40---50岁）、Fat(肥胖）、Fertile(多次妊娠）。
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贫血若为小细胞低色素，而非缺铁性贫血，必须询问病人籍贯，北方病人考虑球形细胞增多症，南方病人应除外地中海贫血。
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病人就诊时间很重要。后半夜因意识不清来就诊的年轻病人最常见的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同时有几位昏迷病人被送来就诊的，首先怀疑CO（一氧化碳）中毒，盛夏季节来就诊的昏迷病人要先排除中暑。
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老年人感染性疾病，如急腹症和肺炎，临床表现很不典型，体温可能不高，而以神志变化为首发表现。
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以最常见的缺铁性贫血为例，女性缺铁性贫血发病年龄有2个高峰：青春期和围绝经期。二者都可因月经量增多而发生缺铁性贫血。绝经后女性和男性病人一旦发生缺铁性贫血，几乎肯定为消化道出血，查体必须做直肠指诊，有可能发现直肠癌或痣疮。
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农村送来的昏迷病人，即使身上没有气味，也要怀疑有机磷中毒。对所有昏迷病人都要检查内衣裤，一旦发现二便*禁失**，往往提示病情严重，有时甚至直接提供诊断。例如一位风心病合并二尖瓣狭窄的病人，心率很快，意识模糊，在急诊室按心衰处理始终无好转，一位接班医生在床旁检查时解开了病人的衣服，结果发现内衣上有大量的柏油样黑便，而听诊肺部根本没有湿罗音，据此立即否定了心衰的诊断，而正确诊断为消化道出血，经输血补液后意识很快转清，心率也降至正常。
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有时病人随身带的物品能提供重要诊断信息。一位外籍病人在宾馆突然晕厥，被送至急诊，查体发现口唇紫绀，医生发现其衣兜里有一张当天美国至中国的机票，立即想到长途飞行发生的肺栓塞的可能（经济舱综合征），通过检查很快明确了诊断，及时治疗使病人转危为安。
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身上携带胰岛素针的病人，在CT和血糖仪广泛用于临床之前，低血糖被诊断为中风的屡见不鲜。
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需要指出的是临床工作实践性很强，病人的情况也千差万别，但我们始终要牢记，病人是我们的最好的老师，每一个病人都能教给我们很多东西，但他们未必都能说出来，就看我们是不是足够留心。
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马克思说：“人是一切关系的总和”。作为临床医生我们要把病人置于他/她曾经生活过的社会背景中考察，才能深入了解环境、疾病和病人三方面的关系，这样做的目的不仅是为了探究病因和诊断，更重要的是理解和体会疾病对于病人生活的影响，在此基础上建立良好的医患关系。
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我国著名内科学泰斗--我的恩师张孝骞曾经说过：“对病史准确性和完整性的追求是无止境的。”广义上的病史不仅包括病人叙述的内容，还应包括医生仔细观察后的发现。
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经过长期严格训练的临床医生完全能够培养出敏锐的洞察力，准确的直觉和缜密的思维，成为福尔摩斯式的“医学神探”。
最后让我们再一次强调一句福尔摩斯的名言：“整个生活就是一条巨大的链条，只要见到其中的一环，整个链条的情况就可以推想出来了。”推断和分析的科学也像其他技艺一样，只要经过长期和耐心的钻研才能掌握。
古希腊哲学家希波克拉底说：“对一位医生来说，了解一位病人比了解一位病人患什么病重要。”人体是由同一个受精卵发育分化而成的整体，不像机器那样是由不同的零部件组合而成。既然是一个受精卵形成的，那这个局部出了问题，别的局部也可能出现同样的问题。
作者介绍
姓 名：曹月敏
主任医师，教授，博士生导师，国务院政府津贴专家。
毕业于中国协和医科大学（现北京协和医学院，八年制）医学系。
原河北省人民医院院长兼外科主任，曾任河北省第九届人大常委会委员，河北省医学会第六届理事会常务副会长、河北省医师协会副会长。
曾主编我国第一部《腹腔镜外科学》及第一部《乳腺外科学》，并参编了我国第一部巜康复医学》，这三部著作填补了国内这一领域空白。
曹月敏教授的学术业绩在国内、河北省内同行中具有较大的影响和较高的声誉，已载入《中华当代名人辞典》医学分册、《世界优秀医学专家与人才业绩大典》中国卷、中国第一部人事典《中华名流》画刊、《东方之子》第三卷、《鲜红的*党**旗》第二卷、《河北名医荟萃》、《燕赵人民的代表》、《燕赵英才》。
审校：白会敏
整理：刘程、姜璇
排版：Han
投稿邮箱：zhenyu_tougao@126.com
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