摘要：软组织伤病区中的伤病点群与传统中医针灸穴位、西方激痛点有着明显的差异，其病变指的是一个立体的区域而非单一或是少数几个点。伤病点群是造成软组织伤痛的病因所在，是软组织伤害性疼痛的治疗靶区。软组织伤病区及伤病点理论为针刺、注射、手法等相关疗法提供了明确的靶向治疗基础。
关键词：软组织伤病区；伤病点群；致痛区；压痛点；治疗靶区
针刺/注射或推拿按摩手法的治疗靶点，在东方有传统中医针灸穴位、阿是穴等，在西方有激痛点等。两者理论来源不同，治疗靶点的定位不同，但均认同治疗靶点基于“点”的操作。在具体的手法治疗实践中，二者又不约而同的有针对“区”的大范围操作，例如传统中医推拿按摩中的㨰法、摩法等，现代医学中骨骼肌及肌筋膜的拉伸等。它们均不是基于一个或少数几个“点”的治疗。我国著名的骨科专家、软组织外科学奠基人宣蛰人医师于1962年末逐步开展软组织外科手术治疗头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等软组织损害性疼痛，发掘出了一系列具有分布规律的压痛点群（即治疗靶区）。后又针对软组织损害性疾病的不同病理分期，开创了压痛点（群）强刺激推拿疗法和密集型压痛点（群）银质针疗法。三种疗法治疗急慢性软组织损害性疼痛疗效显著，其最具特色的一点是：三种疗法的治疗靶区定位完全一致。
在软组织损害性疼痛治疗方面，有外科手术、注射、传统中医针灸、西方激痛点等众多疗法，其治疗靶点的定位各不相同。从科学上讲，同样是针对急慢性软组织损害性疾病，以上治疗方法其治疗靶点（区）定位应该是一致的。不应该是注射一个定位、手法一个定位，就连针刺东西方治疗靶点的定位都完全不一样，且呈现“公说公有理婆说婆有理”的混乱现状。宣氏在《宣蛰人软组织外科学》一书中针对其治疗靶区 ~~压痛点（群）强调：在椎管外软组织损害性疼痛的特定部位，不论是头颈背肩部、腰骶臀髋部还是四肢，必有敏感压痛点（群）的存在。特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律性的一群压痛点。它们由点成线、由线成面、由面成体，在人体某个疼痛部位构成一个立体的致痛区，称为软组织损害性病变区。宣氏简称为软组织病变区或疼痛病变区。宣氏称软组织外科学还处于幼年阶段，正在发育成长过程中，其中必然有不成熟、不完善，甚至是错误的东西。[1]关于宣氏认为的软组织损害性病变区其实和软组织伤害性病变区语义完全相同，其简称为软组织病变区或疼痛病变区，我们认为简称软组织损病区或软组织伤病区更为适宜。宣氏将（病理性）压痛点（群）命名为治疗靶区，由于人体普遍存在生理性压痛点群，为便于推广，我们认为将治疗靶区命名为伤病区/伤病点群或损病区/损病点群更为适宜。由于人群中普遍使用“伤病”一词，本文将以软组织“伤病区”与“伤病点群”相关理论进行探究。
一．阿是穴与痛点，压痛点与阿不是穴
阿是穴又称天应穴、不定穴，是传统中医针灸学中的一个名词，最早记载于唐代孙思邈所著《备急千金要方·灸例》：“吴蜀多行灸法，有阿是之法。言有人病痛，即令捏其上，若里（果）当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处，即云‘阿是’，灸刺皆验，故曰‘阿是穴’也”。大意是说：令患者指出其病痛的部位，医者按压患者所指的位置，患者感觉到轻快或疼痛的部位，此时患者发出“啊”的惊叫声，连声说“是”，就是阿是穴。《灵枢·经筋》早有“以痛为腧”之记载。关于“以痛为腧”，后世明代医家马莳言:“其所取之输穴, 即痛处是也”；张介宾言：“以痛为输, 即痛处是穴也”;清代医家张志聪言：“以痛为输者, 随其痛处而即为所取上输穴也”。绝大多数传统针灸师均认同阿是穴就是“以痛为腧”，即以“痛点”为治疗部位。通俗的讲就是：哪痛治哪。如《扁鹊神应针灸玉龙经》言 :“ 不定穴, 又名天应穴, 但疼痛便针。”但在1987 版《针灸学辞典》[2]和针灸教科书[3]中竟将阿是穴误解为“压痛点或其他反应点”。痛点（即阿是穴）与压痛点是完全不同的2个医学概念，痛点往往是患者自己感知后指出来的疼痛部位；而压痛点则是医生通过触诊按压检查出来的部位。痛点按压时患者会感觉快然、舒服；压痛点在刚触诊按压到时只可能是压痛，绝对不可能出现快然、舒服等感觉。阿是穴在临床上真实的场景是：医生按压时，问患者说：“是不是这里痛”？患者回答就是那个地方痛，以示医生你按压的地方是对的。同时医生按压那个部位时，患者更多的是感觉轻快舒适，还希望医生就在那个部位多按一会。患者平素也会有意无意的在自觉疼痛部位进行按摩、膏药贴敷等。而压痛点则需要医生根据患者主诉，有针对性进行触诊按压判别，绝大多数情况下患者不可能自己指出来。以临床上常见的骨科病症椎管外软组织损害性腰腿痛（如腰椎间盘突出症）为例，患者指出来的位置只可能在腰部、梨状肌肌腹部以及小腿部，而医生查出来的压痛点群最常见在大腿根部及大腿内侧部。当医生找出来的压痛点群与患者指出来的疼痛位置不一致时，临床上真实的场景是：患者往往极难以接受，不断的通过姿势的变换以及言语的暗示，反复试图纠正医生，我疼痛的不是那个位置。大腿根部压痛，不是我那里有病，而是医生你的指力太大把我按痛了，医生你找错位置了。医生按压大腿根部及大腿内侧部时问：“压在这里你疼不疼”？此时患者最常发出：“啊，疼，疼，你压疼了！不是，我不是那个位置疼”！与阿是穴（即痛点）相比较而言，压痛点（群）更适宜称之为“阿不是穴”。骨科医生是不会见到患者把治疗腰腿痛的膏药贴在大腿根部或大腿内侧的。
临床上绝大多数疾病，治疗点与痛点根本不在同一个位置。只有极少数疾病如肩胛上神经卡压综合征、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎和外踝扭伤等，痛点刚好是原发性伤病部位，那么痛点刚好也是压痛点同时还是治疗点。即使是上述三种疾病，也要排除继发性伤病。如肩胛上神经卡压综合征的伤病源可能来自斜角肌；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可能继发于肩胛骨背面冈下三肌（冈下肌、小圆肌、大圆肌）伤病；外踝扭伤可能继发于大腿根部软组织伤病。把痛点当做治疗点是医生和患者最原始的思考方式。病理性压痛点可能是软组织伤害性病变的病灶之所在，而痛点绝大多数时候根本不是病灶所在位置。也就是说，急慢性软组织伤害性疾病，其病位（灶）绝大多数时候根本不在患者自身感受疼痛的地方。作为一名有经验的医生，应该将注意力集中在疼痛的来源上，而不是患者所描述疼痛的位置上。所以也可以这么说：几乎没有一种软组织损伤性疼痛需要医生着重关注患者痛点的位置。软组织损伤性疾病诊疗的复杂性，需要我们先摆脱基于痛点治疗的简单、原始思维。
二．激痛点与压痛点
激痛点（Trigger Point）是肌筋膜激痛点（Myofascial Trigger Points）的简称，也广泛译作触发点或扳机点等。1816年英国医生Balfpur描述了骨骼肌组织中有对压力敏感的结节状肿胀和增厚区域，疼痛从这些区域播散到邻近区域。1843年，德国外科医生Froriep博士描述了骨骼肌的“疼痛密集区”（Dense Areas）。1898年德国内科医生Strauss描述了与疼痛有关的触痛结节和可触及的痛性紧张带。[4]1909年德国科学家Cornelius发现骨骼肌的“痛性结节”（Painful Nodules），并认为它的形成是身体创伤后的应激反应。他还通过按摩“痛性结节”消除了肌肉痉挛和疼痛，恢复肌肉的正常收缩功能[5]。1931年M.Lange写了第一本关于骨骼肌压痛点的手册，其中描述了局部抽搐反应（LTR）。1938年英国内科医生Jonas H.Kellgren开启了研究骨骼肌疼痛的放射模式。他用高渗盐水处理骨骼肌，描述了疼痛放射到的相应区域，特定骨骼肌的疼痛传导是可复制的。同时，注射引起的疼痛与缺血状态下骨骼肌收缩时的疼痛是相同的。1940年，Steindler首次引入了“触发点”一词。1942年，Travell首次将肌性触发点的临床特征描述为“触诊局灶性疼痛”、“放射痛”和“活动范围缩小”。[4]1982年Travell&Simons出版了《肌筋膜疼痛与机能障碍 ~~激痛点手册》第一册；十年后出版第二册，在肌骨疼痛的理解与处置方面掀起了一场革命，但也引起了猛烈的批评。[6]以Travell&Simons为代表的西方医师认为激痛点是骨骼肌中可触知的紧绷带的中间纤维部分的敏锐压痛区。它们之所以被称之为“点”，是因为其大小似乎要比检查者触诊的指尖尺寸还小。因此，可找到一个压痛最明显的“点”。激痛点的临床特征：1.压痛点（小压痛区）；2.紧张带（通常可触知）；3.疼痛的独特形式~~引传痛；4.有痛识别的跳跃反射；5.局部抽搐反应。[7]激痛点主要分布在肌腹，称为“中央性激痛点”；在骨骼肌的附着区域也有激痛点的存在，称为“附着性激痛点”。[8]在几乎所有的其他躯体组织中也都发现有激痛点，包括皮肤、筋膜、肌腱、韧带和骨膜等。肌筋膜触发点最为常见，也是研究最多的一种触发点。[7]其实通过以上论述，不难发现，激痛点就是我们所说的病理性的压痛点。至于有中医文献[9]-[17]说激痛点是阿是穴（即痛点）的一种类型，纯属误解。以骨骼肌肌腹中最为重要的激痛点，则可能是骨骼肌在骨骼附着区伤害性病变所继发形成的病理性压痛点，并非原发性病理性压痛点。
三．压痛点与伤病点群，伤病点群与伤病区
众所周知，压痛点有生理性压痛点和病理性压痛点。例如在人中沟上1/3与中1/3交界处的人中穴（其下有眶下神经分支）、眶上神经孔之攒竹穴、眶下神经孔之四白穴、颞骨乳突与下颌角之间的凹陷处的翳风穴（深层有面神经）、桡侧腕伸肌上的手三里穴（其下为桡神经深支）、第1和2掌骨间靠近第2掌骨桡侧的合谷穴（深层分布有尺神经深支分支）、小腿三头肌正中处的承山穴等，任何健康人被医生按压触诊，都是压痛阳性。而这些位置，几乎不会发生软组织伤害性病变。这些位置的压痛点，是生理性压痛点。
病理性压痛点着重强调其病理属性，即具有伤害性的病变点。真实世界里，我们诊查到的软组织伤害性病变压痛点，绝大多数情况下，都是一个立体的压痛区域，极少见就只是一两个或少数几个压痛点，所以称为病理性压痛区更为属实。在软组织损伤病变区域内，压痛的确是最常见的感觉，但往往还有酸、困、胀、麻、沉、重等各种不适感。所以我们认为在软组织损伤病变区域内的压痛点群，直接称之为伤病点群较为适宜，突出其病理属性，强调其需要重点诊查及治疗。伤病点群可以从字面意思理解为有损伤且有病变的压痛点群、伤痛点群，它是在软组织伤病区内人为划分出来的，同时也通过伤病点群的触诊检查而确认出伤病区的面积及病位的深度，即伤病区的体积。
四．判定伤病区及伤病点群的证据链
我们都知道“孤证不立”，在诊治急慢性软组织损伤性病痛，单纯以触诊到压痛点就作为治疗点是远远不够的。我们需要找到引发软组织伤痛的原发性伤病区以及已经病变且难以自行修复的继发性伤病区，在这些伤病区中选择适宜的伤病点群治疗，才能做到有的放矢、例无虚发，实现科学而精准的治疗。在识别伤病区及伤病点群时需要满足以下证据：
1.必有证据：椎管外及关节外软组织损伤病变时，有与软组织损病相关的病理性（非生理性）压痛点群，这些压痛点群也就是软组织伤病区的“阳性反应点群”。单一及少量的压痛点极少见。这些病理性压痛点群在骨骼肌、肌腱、筋膜、骨膜、韧带、滑囊、脂肪垫等软组织上具有连续性，可构成一片完整的立体区域，绝不可能是分布散乱的压痛点群。
2.必有证据：椎管外及关节外软组织损伤病变区内软组织可触及紧张、僵硬、条索、结节、凹陷等软组织形态改变，这称之为软组织伤病的“阳性反应物”。
3.必有证据：损伤病变相关软组织出现相应功能障碍。
4.常见证据：传导痛，有相关文献称之为“牵涉痛”[4]及“引传痛”[6]。基本含义相似。生理学上的牵涉痛是指某些脏器病变时，在体表一定区域产生疼痛感觉的现象。例如心肌缺血或心肌梗塞时会出现心前区、左上臂甚至左下颌的疼痛。牵涉痛遵循皮节法则，即当发生牵涉痛时，疼痛往往发生在与患病内脏具有相同胚胎节段和皮节来源的体表部位。英国骨内科学之父James Cyriax认为除真正起源点外，在他处感受到的疼痛称之为传导痛。几乎所有的软组织疼痛来自于传导。他认为软组织损病后传导痛也与人体皮节相关。实际上，根据临床实际观察，软组织损病后所引发的传导痛，既不符合神经根的节段性支配模式（如它不符合任何皮肤节段），也不符合特定外周神经支配区域。[18] 以临床上常被诊断为“足底筋膜炎”的足跟痛为例，在足跟疼痛局部治疗往往复发甚至根本无效。熟悉软组织外科学的医师都知道，足跟痛多源自于髌下脂肪垫或（和）足踝外侧跗骨窦脂肪垫或（和）足踝内侧脂肪垫伤病后的传导痛。至于肩胛骨背面冈下三肌损伤病变后向颈枕部、肩肘腕、肋区引发传导痛甚至产生继发性软组织伤病更是屡见不鲜。
5.可能有之证据：可能引发相关器官症象，如腹肌伤病可能产生胃痛、尿频、痛经等相关内脏症象；锁骨上窝软组织伤病可能引发耳鸣、耳聋、眼花、鼻腔过敏等五官症象；等等。
6.可能有之证据：可能引发相关神经症象、血管症象等，如斜角肌损伤病变后可能出现上肢疼痛、麻木、发凉、桡动脉搏动减弱等；
7.必有证据：伤病区之压痛点群兼具“消痛点”、“减症点”的功能，如上述斜角肌损伤后引起神经及血管症象，在锁骨上窝区可能触及明确的压痛点群。持续按压或按摩10余秒此区域，原先压痛点群的压痛会显著减轻或消失，指下紧张僵硬软组织会感软化，相关的神经、血管等症象也会随之减轻或消失。这其实也是反证了病理性压痛点群（伤病点群）就是治疗点群。
8.必有证据：在软组织伤病区内之伤病点群注入局麻药阻滞后，相关临床症状及临床症象显著减轻或消失。这一条尤其重要，这一条证据如果不成立，说明上述相关证据都是错误的，需要重新进行鉴别诊断。上一条证据经按摩压痛点群后，临床症状减轻或消失。与本条证据并不重复。按摩或是指压作为一种伤害性刺激，当人体接受这种伤害性刺激时，不可避免的要分泌内啡肽等镇痛物质，此时临床症状减轻不排除是内啡肽等人体内源性物质的药理学效应，人体生理性的压痛点也可能产生相同的药理学效应。而局麻药在伤病区注射后，患者临床症状减轻往往极为显著，甚至自觉症状/症象当即消失。其药理学效应要显著高于前者。
五．针至病所
传统中医针灸强调“气至病所”，基于软组织伤病区及伤病点群理论下的针刺治疗强调“针至病所”。这里的针至病所有2层含义：1.针至病因之所；2.针至病理结果（病灶）之所。针刺作为一种对人体伤害性的刺激，软组织伤病区及伤病点群理论下的针刺治疗只能是针对损伤病变组织，针刺需要伤害刺激的是本身就具有伤害性的损伤病变组织。健康正常无病变的组织不需要针刺治疗。
六．总结
从事软组织疼痛诊疗工作，很多医生会在临床中有意无意的践行“哪痛治哪”，实际上我们应该首先树立“哪病治哪”之思想。目前针对软组织疼痛的治疗，主流均是基于“点”的操作。既有生理的点（如传统针灸穴位），也有病理的点（如西方激痛点）。从理论上讲，造成病理结果从而构成患者诊治需求，几乎不可能是一个或几个点，而一开始就应该是一个或多个立体的致病区/致痛区，我们称为软组织伤病区。当这些损伤的立体区域难以自我修复时，又会造成临近组织病变或扩散传导至远端组织形成继发性病变。当继发性病变也难以自我修复时，那么继发性病变也需要治疗。哪病治哪，既有针对原发性伤病区，也可能同时针对原发及继发。
以病理性压痛点群，也就是伤病点群作为软组织伤病检查、诊断的依据，进而确定伤病区的面积及深度。这些伤病区多是造成久治不愈或反复发作软组织疼痛的来源，消除或治愈伤病区上的伤病点群，就能治愈软组织疼痛。软组织伤病区及伤病点理论为针刺、注射、手法以及冲击波、超声波等相关疗法提供了明确的靶向治疗基础。
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