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《读心有术》心电图判读
193期
题干
一位24岁女性，马拉松训练时感持续性心悸，在此之前否认心脏病史。她发作短暂心悸的病史较长，但是这是第一次持续时间超过数分钟，当她到达当地急诊室时心悸已经缓解，当时行心电图评估无明显异常。她的心脏全面检查评估是正常的。心脏超声正常，无瓣膜或其他结构性心脏病，左室射血分数是60%。给予预约Holter监测，但1周后她再次因发作性心悸来到急诊室，行心电图检查如下。
问题：此心电图显示什么？心律失常的病因是什么？
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答案
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诊断：窦性心律，非持续性室性心动过速，右室流出道心动过速（反复发作的单形性室速）。
解析：因宽QRS波和窄QRS波并存致节律呈规则的不规则。宽QRS波成对出现。窄QRS波间期0.08s，之前有P波（+），PR间期恒定（0.14S），P波在aVF、V4-V6导联正向，虽然在I、II、III导联未见窄QRS波，仍考虑这些波可能为正常窦性波群。在窦性波后跟随5个连续的宽QRS波群，宽0.14s，频率190bpm，QRS波电轴正常，在0-90°之间（I、aVF导联QRS波正向），I导联宽R波（←）且V1导联呈QS型（→），形态类似左束支阻滞（LBBB），但V6导联终末可见S波，这与LBBB特征不完全符合。QRS波形态不固定，特别是在aVL、aVF导联。另外，ST-T波的形态有轻微差别，尤其是在aVF、V5-V6导联。因此，这个宽QRS波是室性的，这是非持续性室速（NSVT）。NSVT是指持续30s以内，或者因血流动力学改变提前终止的，3个或3个以上的连续室性波群。
QRS电轴向下或正常，结合QRS波形态（类LBBB形态提示右室起源）是右室流出道（RVOT）起源室速的特征；因此这是右室流出道室速。结合临床表现、和非持续性室速发作，称其为反复发作的单形性室性心动过速。室速在运动时发生，考虑儿茶酚胺或交感诱发，心律失常可变为持续性，这是典型的右室流出道心动过速。
反复发作的单形性室速的特征是频繁地发作单形性非持续性室速。有多种命名方式，例如右室室性心动过速，右室流出道心动过速，儿茶酚胺敏感性室性心动过速，腺苷敏感性室性心动过速以及运动诱发的室性心动过速。几乎均发生在青中年人，通常不伴有结构性心脏病。性别无差异。大多数心律失常为非持续性（通常在3-15次心搏），大约50%以上的患者在交感刺激或儿茶酚胺水平升高时有持续性发作。还有些患者仅表现为持续性室性心动过速。非持续性室性心动过速及持续性室性心动过速的特征是在情绪激动或运动时诱发。右室心动过速常常起源于右室流出道的间隔侧。QRS形态的特征包括两方面：LBBB及电轴向下（或正常）。
此种心律失常在电生理试验室经程序刺激不易诱发，在大多数患者，持续或非持续性室速仅在使用异丙肾上腺素或肾上腺素时给予房性或室性burst刺激可诱发。这表明可能机制为触发活动（延迟后除极），而不是折返。此种心律失常诊断不难，血流动力学恶化或猝死的发生率很低。治疗包括β受体阻滞剂、维拉帕米、标准的抗心律失常药物或消融。消融是大多数年轻患者的首选治疗，药物治疗不作为优选。（翻译：哈特瑞姆心脏医生集团 黄丽洪）
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