作者：北海市人民医院麻醉科 杨莲 黄伟波
病历资料
患者，女，29岁，因“停经33+4周，胎监异常2天”入院。患者平素月经规律，末次月经2019年02月01日，预产期为2019年11月08日。停经40+天自测尿妊娠试验阳性，孕2+月开始出现恶心、呕吐等早孕反应，不明显，持续1月左右消失，孕早期无感冒、服药史，无放射性、化学性物质接触史，无猫狗等宠物接触史。孕4+月胎动活动异常至今，于外院建卡定期产检，建卡时测血糖11mmol/L，诊断糖尿病，建议到内分泌代谢科就诊，患者未遵医嘱。行唐氏综合征筛查提示21三体高危，在某妇幼保健院行产前诊断未见异常，地中海贫血基因诊断：检测到β基因台湾型缺失；其丈夫地中海贫血筛查阴性。8月10号因“糖尿病合并妊娠”到某县人民医院住院治疗，予胰岛素皮下注射降糖治疗，早餐、午餐前皮下注射门冬胰岛素，用量为：早上20U，中午17U，晚餐用地特胰岛素20U。一周前自行停药胰岛素，9月22日无明显诱因出现腹泻2次，呕吐1次，到某附属医院治疗，予静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，胎监监测异常，考虑胎儿宫内窘迫，建议到我院治疗。2019年9月24日，我院急诊拟“孕3产1孕33+4周先兆早产；糖尿病合并妊娠；妊娠合并子宫瘢痕；胎儿宫内窘迫”收入院。入院查体：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/74mmHg，神志清。产检：宫高35cm，腹围95cm，可扪及不规律宫缩，胎位LOA，胎心140次/分，阴查：宫颈管未消失，宫口未开，胎膜未破，头先露。血气分析：二氧化碳分压21mmHg，PH7.256，乳酸浓度2.30mmol/L，葡萄糖浓度10.60mmol/L，阴离子间隙17.1mmol/L，实际剩余碱-15.6mmol/L，尿液检查：尿葡萄糖（干化学）+4，尿酮体（干化学）+3，生化：葡萄糖测定12.21mmol/L，心电图：窦性心动过速，长QTc间期。血常规、肝功能、凝血五项血源性病原体检查、心脏彩超未见明显异常。
患者平素体健，否认肝炎、结核病等传染病病史，否认高血压、心脏病等心血管病史，否认重大外伤史，2015年剖宫产1次（当时诊断妊娠合并糖尿病），否认输血史，无过敏史。入院后予以硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟、营养能量胎儿等保胎治疗。予静滴胰岛素降血糖，因血糖控制欠佳，内分泌科会诊后调整用药，嘱患者注意控制饮食，饭后进行有氧运动。9月26日07:54，血气分析危急值回报二氧化碳分压校正值11mmHg，pH7.151，立即补碱治疗，并请内分泌科会诊指导治疗。急诊B超：胎儿生理评分3分。内分泌会诊意见：患者诊断糖尿病性酮症酸中毒明确，病情危重，可能危及患者和胎儿生命安全。产科医师与患者及其家属沟通，拟定行急诊剖宫产手术。
产妇于12:30入室，入室后签署麻醉知情同意书，常规心电监护，开放静脉通路，BP110/63mmHg，HR98次/分，呼吸31次/分，SPO2 100%，患者呼吸急促，无烂苹果气味。给以面罩吸氧，抽取挠动脉血行血气分析，结果如下：pH 7.240，PCO2 14.5mmHg，BEecf -21mmol/L，HCO3 -6.2mmol/L，TCO2 7mmol/L，Glu183mg/dL（约等于10.02mmol/L），Na+134mmol/L，K+3.9mol/L，予以5%碳酸氢钠125ml静脉滴注。产妇右侧卧位，常规消毒铺巾，取L3-4间隙行腰硬联合阻滞麻醉，使用等比重0.5%进口罗哌卡因行蛛网膜下腔阻滞，留置硬膜外导管，测平面相当于T10水平，硬膜外追加一次2%利多卡因5ml，麻醉平面升高至T7水平，麻醉效果满意，顺利剖出一活男婴。整个手术历时90分钟，术中出血约400ml术中补液1125ml，尿量约200ml，生命体征平稳，手术及麻醉过程顺利，接硬膜外止痛泵行术后镇痛。术毕抽取挠动脉血行血气分析，结果如下：pH 7.260，PCO2 16.7mmol/L，BEecf -20mmol/L，HCO3 -7.5mmol/L，TCO2 8mmol/L，Glu 199mg/d（约等于11.06mmol/L），Na+ 137mmol/L，K+ 3.7mmol/L，嘱将产妇送返病房进一步治疗。
讨论
1、酮症酸中毒产妇术前评估需要考虑些什么问题？选择什么样的麻醉方式？
2、酮症酸中毒患者急诊手术应该怎么补碱？
3、此例麻醉经过及处理有无需要改进之处？
总结
糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征。
糖尿病合并妊娠，是指在原有糖尿病的基础上合并妊娠。而妊娠期糖尿病指的是，妊娠期首次发生或发现的糖尿病，表现为平素血糖水平正常，孕24周后查ACGG异常，而本例产妇第一次妊娠时已发生糖尿病，且本次怀孕，孕12周建卡差空腹血糖11mmol/L，故该患者应可以排除妊娠合并糖尿病而诊断为糖尿病合并妊娠。糖尿病酮症酸中毒（DKA）为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，使胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。糖尿病并不是产妇剖宫产的指征，但是糖尿病酮症酸中毒已经威胁到母婴安全，应行紧急剖腹产结束妊娠，以挽救母婴性命。
1.术前准备和评估：本例患者糖尿病合并妊娠，曾在外院治疗，患者未遵医嘱，导致血糖控制不良。来我院后，内分泌科医师指导治疗血糖，患者仍出现酮症酸中毒，糖尿病合并酮症酸中毒的患者本需要延期施行手术，但考虑本例患者若不及时终止妊娠，可能危及患者和胎儿生命安全，故需行急诊手术。术前评估：血气分析pH7.240，PCO2 14.5mmHg，BEecf -21mmol/L，HCO3 -6.2mmol/L，TCO2 7mmol/L，Glu 183mg/dL（约等于10.02mmol/L），Na+ 134mmol/L，K+ 3.9mol/L，患者血糖尚可，钠离子、钾离子浓度正常，酸中毒明显。予以5%碳酸氢钠125ml静脉滴注纠正酸中毒。患者呼吸急促，血氧饱和度尚可，可能存在胎儿宫内窘迫，需紧急剖宫产。
2.麻醉方案的选择：对于产妇的麻醉选择，常规下选择椎管麻醉，必要时选择全身麻醉。那么对于接受剖宫产的糖尿病酮症酸中毒的产妇呢？到底是实施椎管内麻醉还是全身麻醉呢? 全身麻醉能够很好的控制患者气道，一定程度上改善患者及胎儿氧合，患者舒适度高。但全身麻醉费用高，且术后静脉镇痛效果可能不及硬膜外镇痛效果佳。与全身麻醉相比，椎管内麻醉简单方便，且所用药物不经过胎盘屏障，影响新生儿的呼吸循环，但需要患者高度配合，且存在麻醉效果不完善或者穿刺失败的风险。实施椎管内麻醉，更有利于降低应激激素水平，并通过改善神经内分泌应激反应改善血糖控制。减少母体过度通气引起的子宫血管收缩，阻断交感神经促进子宫血管扩张。经过全面评估患者情况，考虑该患者虽呼吸急促，31次/分，但无烂苹果气味，不吸氧状态下SPO2100%，且凝血功能正常，故选择腰硬联合阻滞麻醉，术后留置硬膜外镇痛泵。
3.麻醉管理：糖尿病酮症酸中毒患者的处理原则主要是补液，应用胰岛素，纠正酸中毒和补钾等。该类患者在区域麻醉后可能需要更多的容量补充和血管活*药性**物，以避免交感神经阻滞导致的低血压。但要警惕的是，患者对血管活*药性**物的反应可能较迟钝，需要我们更加关注血压的变化及提早判断血压下降趋势，积极处理母体低血压，最大程度的避免新生儿酸中毒。术中密切监测母体血糖、血气及电解质情况，关注呕吐误吸的风险。
4.新生儿管理：酸中毒对胎儿有哪些影响呢？长期的酸性环境可能会使胎儿停止生长，因为酸中毒会影响到胎儿对营养的吸收，从而造成胎儿的发育受到一定程度的阻碍。酸中毒会导致孕妇体内出现代谢功能紊乱的情况，从而导致有毒物质不断进入到胎盘中，影响到胎儿的发育，最终导致胎儿畸形甚至严重的会导致胎儿死亡。此外，由糖尿病引起的酸中毒，孕妇体内的高血糖状态，会促进胎儿在子宫内的快速生长发育，可能导致巨大胎儿。综合以上因素，还需提前做好抢救新生儿的准备。
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