一般信息
姓名：陈先生
性别：男
年龄：43岁
就诊日期：2020-07-23
主诉：间断心慌、手抖、出汗5年
现病史
患者入院前5年，无明显诱因出现心慌、出汗、乏力、双手发麻等症状（大约在下午16-17点左右），当时监测血糖为2-3mmol/L，进食后缓解，未引起重视。于1月前体检发现血糖偏高，空腹血糖6.2mmol/L。有明显口干、多饮、乏力等症状，无眼干及进干食困难。无恶心、呕吐、腹泻、黑便，无发热、咳嗽、胸腹疼痛，无眼视物模糊，视近物困难，无复视、黑曚及飞蚊症。
于1周前监测空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖 16.0mmol/L，伴口干、乏力等症状，就诊于我院，测空腹血糖 6.6mmol/L；以 “糖尿病？”收住。发病以来有双下肢麻木及疼痛、发凉，有针刺感，无间歇性跛行，无腰腿活动受限；有头晕、头疼；有胸闷、气短。无咳嗽、咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、恶心、呕吐等症状，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
曾因“阑尾炎”行手术，无“肝炎、伤寒、结核”等急慢性传染病病史，无外伤、药物及食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史、婚育史、家族史
个人史：吸烟史20年，平均每日20支，无饮酒史。
生育史：25岁结婚，生育1子，爱人及儿子体健。
家族史：父母健在，父亲患有糖尿病，否认其他遗传病家族史。
体格检查
辅助检查
糖化血红蛋白：（7.1%）
心电图结果示：
窦性心律、过速，T波改变（下壁），异常心电图。
CT图结果示：
脂肪肝
眼底：大致正常
颈部彩超：双侧椎动脉血流阻力指数增高。
下肢彩超：右侧足背动脉多发性粥样硬化小斑块形成。
肌电图：左侧腓总神经潜伏期延长，波幅减小，传导速度减慢，为周围神经轻度病损。
四肢多普勒：正常范围。
感觉阈值：10-15之间，患者深感觉正常，双侧跟腱反射及膝腱反射正常，发生神经性溃疡为轻度病损。
病情分析
非药物诱导低血糖症：
1、包括饥饿性低血糖，特点是中枢神经系统症状，往往在禁食或锻炼时发作；反应性低血糖，特点是进食引起的肾上腺素能神经兴奋症状。饥饿性低血糖的血糖值较反应性低血糖更低，持续时间更长。有些低血糖以主要在儿童或婴儿为特点，另一些低血糖则主要出现在成人。
2、胰岛细胞瘤或癌（胰岛素瘤）并不常见，主要发生在成人，引起的饥饿性低血糖往往是可以治愈的。它可作为一个独立疾病或作为多发性内分泌腺瘤（MEN综合征）Ⅰ型的一部分。癌占胰岛素瘤10%。胰岛素瘤的低血糖源于胰岛素分泌的调节障碍，在饥饿和锻炼时出现临床症状。虽然血浆胰岛素绝对值不会明显升高，但在低血糖和长期饥饿时血浆胰岛素会不适当地升高。
3、巨大非胰岛素分泌肿瘤，最常见是腹膜后或胸膜恶性间质瘤，可引起低血糖症。这种肿瘤分泌异常的胰岛素样生长因子-Ⅱ（较大IGF-Ⅱ），这类胰岛素样生长因子不与血浆蛋白结合，这样升高的胰岛素样生长因子-Ⅱ（IGF-Ⅱ）便可通过胰岛素样生长因子-Ⅰ受体（IGF-Ⅰ受体）或胰岛素受体引起低血糖效应。当肿瘤完全或部分切除后，低血糖症好转；当肿瘤重新生长，低血糖症可能复发。
4、广泛性肝病可引起饥饿性低血糖（非心源性肝硬化病人引起低血糖罕见）。非糖尿病病人中出现自身免疫性低血糖罕见，发病机制不清楚。在胰岛素抵抗的糖尿病病人出现的胰岛素受体抗体及黑棘皮病有时出现的胰岛素受体抗体，有类似胰岛素的作用，可诱发饥饿性低血糖。
5、慢性肾功能衰竭病人有时出现饥饿性低血糖，一般无特殊原因。胰岛素治疗中的糖尿病性肾病的病人，由于胰岛素降解减少及对胰岛素需求减少，可出现低血糖症。任何年龄的恶液质和内毒素休克病人可出现饥饿性低血糖症。伴生长激素和皮质醇缺乏的垂体功能低下病人可出现饥饿性低血糖症。在非糖尿病病人中，艾迪生病（原发性肾上腺皮质功能不足）引起低血糖罕见，但在饥饿时可出现，在Ⅰ型DM病人中发生率增高，经常出现低血糖症及对胰岛素需要量减少。
6、遗传性果糖不耐受，半乳糖血症，儿童亮氨酸敏感症，由于摄入特殊食物而引起反应性低血糖症。遗传性果糖不耐受和半乳糖血症中，由于先天性缺乏肝脏酶，当进食果糖和半乳糖时，迅速抑制肝葡萄糖输出。在亮氨酸敏感症儿童，亮氨酸可激发进餐时胰岛素分泌过度，出现反应性低血糖。
7、伴早发Ⅱ型DM的反应性低血糖特点是肾上腺素神经症状出现在进餐后4~5小时，在开始餐后高血糖持续一定时间后，出现异常低血糖。这是因为胰岛素分泌时间延迟和过度分泌造成的。
8、饮食性低血糖症是另一类反应性低血糖症，常发生在有胃肠道手术史病人（胃切除术，胃-空肠吻合术，迷走神经切除，幽门成形术），食物进入肠道加快，肠道对食物吸收亦加快，进餐诱发的胰岛素分泌反应增强，常出现在进餐后1~3小时。特发性饮食性低血糖见于未曾有胃肠道手术病人，十分罕见。
治疗方案
- 盐酸二甲双胍 0.5g 2/日
- 酒石酸美托洛尔 12.5mg 1/日
- 联苯双酯滴丸 7.5mg 3/日
- 复方丹参滴丸 270mg 3/日
血糖监测
请教问题
1.反复低血糖发作的原因？
2.诊断2型糖尿病是否确切？
3.降糖治疗方案如何调整？
专家点评
1.该患者2型糖尿病诊断明确，用药可调整为SGLT-2或糖苷酶*制剂抑**；
2.瞬感发现低血糖应和指尖血糖对比；
3.患者低血糖大多发生在餐后，发作时应测血糖和胰岛素比值；
4。反应性低血糖，应多食蛋白质、脂肪，少碳水化合物，建议停用二甲双胍，用阿卡波糖。患者较胖，应控制体重。
护理卫教
卫教指令：
卫教重点：
低血糖卫教：
低血糖的症状、分析低血糖的原因：
快速升糖的15克含糖食物：
血糖监测卫教：
为什么必须进行血糖监测？
运动卫教
运动的好处：
1、可以降低糖尿病的发病率；
2、有助于能量平衡和体重控制；
3、可以改善微血管并发症的发生和发展；
4、有助于预防和控制大血管病变；
5、可以改善糖尿病患者的心理状态。
运动治疗原则：
1. 运动的形式（慢走）、强度（中等）、时间（10-30分钟）；
2. 频率（每周3-7天）；
3. 注意事项和安全性
足部护理卫教：
1、什么是糖尿病足
2、危险因素
3、日常护理方法
4、足部检查
吸烟卫教：
1.烟的成分
2.有害物质的来源
3.对身体的危害
4.劝其戒烟
5.戒烟的好处
卫教前后的行为变化
专家点评：
1、在瞬感测的血糖值偏低时应作指尖血糖的对比；
2、经常发生低血糖的话，应及时找寻发生低血糖的原因，告知可能发生低血糖的原因，预防再次发生低血糖；
3、再次强调戒烟的好处，对血管的影响，鼓励患者戒烟；
4、每次运动前检测血糖情况，警惕低血糖的发生；
5、出院后定期追踪回访。
营养卫教
营养评估：
体位测量：
身高：177cm 体重：82kg BMI : 26.1kg/㎡
腰围：95cm
与营养相关的身体检查：
牙 齿：正常 食欲：正常
胃肠道：正常 水肿：有
碳水化合物记录 :
膳食调查:
饮食史:
接受过营养卫教
就餐基本规律(加餐时间看情况)
每日饮水约1200ml
实际与建议摄取量的对比:
营养诊断:
卫教内容:
◎ 定时定量就餐；
◎ 糖类的分类和选择；
◎ 脂肪的选择。
饮食计划（与患者讨论）:
专家点评
1、建议饮食调整中可以在餐间加上点心餐、避免下一餐前低血糖；
2、建议睡前加餐；
3、饮食应嘱患者注意高尿酸血症饮食；
4、追踪加餐情况；
5、加餐时增加蛋白质的摄入量。