本文引用： 赏石丽, 孙紫娟, 毕莉娜, 周文京, 沈待羽, 陈靖珊, 罗莎, 冯悦荣, 杨倩, 李俊. 糖尿病肾病患者发生贫血的影响因素研究. 中国全科医学 [J], 2022, 25(12): 1464-1469 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.108

SHANGShili, SUNZijuan, BILina, ZHOUWenjing, SHENDaiyu, CHENJingshan, LUOSha, FENGYuerong, YANGQian, LIJun. Influencing Factors of Anemia in Patients with Diabetic Kidney Disease. Chinese General Practice [J], 2022, 25(12): 1464-1469 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.108

贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的主要并发症，也是心血管事件和不良生活质量的危险因素。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是CKD的常见病因之一，且超过40%的终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）由DKD引起[1]。在所有CKD患者中，相比非糖尿病肾病（non-diabetic kidney disease，NDKD）而言，DKD患者更容易发生贫血[2]。贫血不但可以加速DKD的进程，且易诱发心血管疾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等并发症，降低DKD的生命质量。因此，贫血的预防及早期诊疗对延缓DKD进展、提高患者生命质量及生存率尤为重要。本研究对DKD患者发生贫血的相关影响因素进行探讨，旨在为预防及临床治疗提供一定的参考依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2019年1月至2020年9月在昆明医科大学第一附属医院肾脏内科住院的DKD患者254例。DKD诊断标准：3个月内连续3次进行尿微量白蛋白检查，且至少2次尿微量白蛋白≥30 mg/24 h的糖尿病患者。排除标准：（1）合并感染、肝损伤或恶性肿瘤等；（2）合并糖尿病急性代谢性并发症；（3）妊娠期或哺乳期妇女；（4）近期有服用过肾毒*药性**物；（5）各种原因导致的出血性和/或溶血性疾病、骨髓造血功能障碍；（6）已行血液透析或腹膜透析；（7）近3个月有输血史；（8）临床资料不完整。

1.2　研究方法

1.2.1　一般资料及实验室检查指标

收集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量及血压、糖尿病病程（DD）、是否吸烟（吸烟定义为平均吸烟≥1支/d，持续时间≥1年），实验室检查指标包括：红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血清球蛋白（GLB）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（CHE）、血尿酸（SUA）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）、视黄醇结合蛋白（RBP）、空腹血糖（FPG）、钙（Ca）、磷（P）、镁（Mg）、锌（Zn）、血清铁（SI）、非铁结合力（UIBC）、总铁结合力（TIBC）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白（TRF）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿白蛋白/肌酐（UALB/CRE）、24 h微量白蛋白（24 h-mALB）、24 h微量总蛋白（24 h-MTP）。抽取所有患者入院后次日清晨（>12 h）空腹静脉血5 ml，分离血清，应用罗氏全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测TP、ALB、GLB、ALP、CHE、SUA、BUN、Scr、Cys C、RBP、FPG、Ca、P、Mg、Zn、SI、UIBC、TIBC、SF、TRF指标，应用全自动血流变仪检测ESR，采用流式细胞检测技术检测RBC、Hb，采用高效液相色谱法检测HbA1c，采用免疫比浊法检测CRP。同时留取患者清晨第一次清洁中段尿20 ml，采用免疫比浊法检测UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP。计算体质指数（body mass index，BMI）和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），BMI=体质量/身高2，eGFR由CKD-EPI公式[3]计算。

1.2.2　试验分组

根据国家贫血行动委员会和世界卫生组织建议[4]，贫血被定义为男性Hb≤130 g/L，女性Hb≤120 g/L。依据上述标准将患者分为非贫血组116例和贫血组138例。

1.3　统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计量资料采用Shapiro-Wilk法进行连续变量正态性检验，服从正态分布的资料以（x± s ）表示，两组间比较采用两独立样本 t 检验；不服从正态分布的资料以 M （ P 25， P 75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析进行相关性分析，多元线性回归分析探究DKD患者发生贫血的影响因素。以 P< 0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、BMI、DBP、吸烟情况比较，差异无统计学意义（ P> 0.05）；贫血组患者SBP高于非贫血组，DD长于非贫血组，差异有统计学意义（ P< 0.05），见表1。

Table 1 Comparison of general data between diabetic kidney disease patients with and without anemia

2.2　两组患者实验室检查指标比较

贫血组患者RBC、Hb、TP、ALB、GLB、CHE、eGFR、Ca、Zn、SI、UIBC、TIBC、SF、TRF水平低于非贫血组，BUN、Scr、Cys C、RBP、FPG、P、Mg、CRP、ESR、HbA1c、UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP水平高于非贫血组，差异有统计学意义（ P< 0.05）；两组患者ALP、SUA比较，差异无统计学意义（ P> 0.05），见表2。

Table 2 Comparison of laboratory indicators between diabetic kidney disease patients with and without anemia

2.3　DKD患者Hb与各项临床指标的相关性分析

Spearman秩相关分析结果显示，Hb与TP、ALB、CHE、eGFR、FPG、Zn、SI、UIBC、TIBC、ESR呈正相关（ P< 0.05），与SBP、DD、BUN、Scr、Cys C、P、CRP、HbA1c、UALB/CRE、24 h-mALB、24 h-MTP呈负相关（ P< 0.05），见表3。

Table 3 Correlation analysis of various clinical indicators with serum Hb in DKD patients

2.4　影响DKD患者Hb的多元线性回归分析

以Hb（赋值：实测值）为因变量，以Spearman秩相关分析中差异有统计学意义的变量为自变量（赋值均为实测值），进行多元线性回归分析，结果显示，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的独立影响因素（ P< 0.05），见表4。

Table 4 Multiple linear regression analysis of influencing factors of serum Hb level in DKD patients

3　讨论

贫血是CKD患者的主要并发症，DKD作为CKD的主要病因之一，因此DKD患者容易并发贫血[1]，且贫血发生率常高于NDKD患者[5，6]。在本研究纳入的254例DKD患者中，贫血发生率达54.33%（138/254），低于LI等[5]的调查数据，可能与研究病例数有关，需扩大样本量进一步证实。本研究多元线性回归分析结果显示，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的影响因素，其中ALB、CHE、Zn、eGFR为保护因素，DD、HbA1c为危险因素。

ALB是反映机体营养状况的指标，DKD患者的饮食结构不佳和长期蛋白尿导致其体内蛋白含量下降，ALB水平偏低，易引起营养障碍性贫血。本研究结果显示，贫血组患者ALB水平明显低于非贫血组，且与Hb水平呈正相关，这与MACCIÒ等[7]研究结果一致。JIN[8]研究结果同样表明，ALB在CKD的贫血中能发挥一定的保护作用。CHE是由肝脏合成、分泌的一种酶[9]，其中一部分分布于红细胞中，有研究发现，CHE与红细胞成熟程度相关，成熟红细胞中CHE活性明显高于衰老红细胞[10]。本研究将CHE纳入分析后发现，DKD患者CHE与Hb呈正相关，且CHE是DKD患者发生贫血的独立影响因素，也就是说，CHE水平低的DKD患者更容易发生贫血，其原因可能是CHE能促使红细胞成熟，当CHE水平下降时，红细胞的成熟受到一定影响，进而诱发DKD患者发生贫血，其具体的作用机制尚需进一步研究。Zn作为调节红细胞生成的重要成分[11，12，13]，其缺乏与贫血息息相关。Zn能提高铁的吸收和利用，促进Hb合成，同时维持红细胞膜的稳定性[14]。KOBAYASHI等[15]研究发现补Zn可以显著改善CKD患者贫血状况。本研究多元线性回归分析结果显示，较高水平的Zn是减少DKD患者发生贫血的保护因素，提示补Zn可能会降低DKD患者发生贫血的发生率。贫血的发生及其严重程度还与eGFR水平相关，本研究中eGFR是DKD患者发生贫血的一个独立影响因素，与既往研究结果一致[16]，既往研究结果显示在调整各种潜在混杂因素后，Hb与eGFR水平独立相关。SHIFERAW等[17]研究发现，5期CKD患者发生贫血的可能性是1期CKD患者的13倍。这可以用促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的减少来解释，EPO作为一种刺激红细胞生成促进造血的糖蛋白激素，主要由肾间质细胞合成分泌，当肾功能受损eGFR下降时，EPO的分泌也会随之减少，最终诱导贫血的发生。反之，贫血亦可以加速eGFR的下降。KIM等[18]研究表明，伴有贫血的DKD患者肾功能恶化速度较非贫血患者快，且透析开始的平均时间也比非贫血者短。

本研究结果显示，DD和HbA1c是DKD患者发生贫血的影响因素，提示DKD时间越长，血糖水平控制越差，发生贫血的概率就越大。HUSSAIN等[19]研究显示，糖尿病持续时间长（>10年）是DKD患者发生贫血的独立预测因素，DD>10年患贫血的可能性是≤10年的10倍。SOLIMAN等[20]研究结果显示，贫血与较高浓度的HbA1c相关。这不难理解长期的炎性反应、氧化应激反应、糖基化作用、多元醇途径、糖代谢异常等机制均可以干扰Hb的合成，抑制红细胞成熟或缩短细胞寿命，导致红细胞功能障碍[21]，同时影响肾脏血流动力学稳态，参与肾组织损伤，进一步加重EPO的缺乏，从而直接或间接降低Hb水平，导致贫血的发生。

值得注意的是，既往有研究表明，年龄、性别也是DKD患者发生贫血的影响因素[19]，但在本研究中，年龄和性别与贫血并无相关关系，考虑可能由于本研究入选的患者年龄较小且样本量不够大造成。

综上所述，DD、ALB、CHE、Zn、HbA1c、eGFR是DKD患者Hb的独立影响因素。贫血不但可以加速DKD进展，而且与心血管疾病等并发症的发生密切相关，因此临床医师应提高对DKD患者发生贫血的认识，积极纠正上述影响因素，尽早识别和治疗贫血，以期减少不良心血管事件的发生，改善DKD患者预后，提高患者生活质量。

本研究为横断面、单中心研究，未充分展开队列研究，因此无法确定影响因素与贫血之间的因果关系；（2）缺乏大样本数据，且数据均来自临床诊断为糖尿病肾病（DKD）的患者，忽略了实际为DKD但暂未出现微量蛋白尿的患者，因此存在一定的选择偏倚；（3）录入的相关信息不够全面，因此可能遗漏与疾病相关的临床病理资料。

本文无利益冲突。