网络咨询病例：
前言： 肺癌术后是否要基因检测，以及后续是否需要靶向治疗，这个问题我在自己的公众号上已经写过多篇文章进行科普，并发表自己的意见。而且给的意见都是从对病人是不是最优，利弊权衡的角度来考虑问题，从而得出的答案。最关键的就是：1、从术后是否需要辅助治疗来定是否做基因检测；2、1A期并不是都不需要靶向治疗，但1B期也绝非全部需要靶向治疗，而是要从风险角度再进行分层分析，利弊权衡。但在医疗界，有太多早期肺癌给予基因检测与靶向治疗的例子。这方面的过度的检测与靶向治疗主要表现在以下方面（假定基因检测存在突变并有靶向药）：1、许多医院只要是肺癌，全部送基因检测，即使是原位癌；2、只要是1B期都给予靶向治疗；3、多原发早期肺癌，切除主病灶后基因检测有突变，即使是1A期并无高危亚型或高危因素，仍建议患者吃靶向药来控制多发的次病灶；4、早期肺癌术后无任何指征，忽悠病人为防止复发转移吃靶向药。当然也有些是可吃可不吃需要多学科讨论决定的，但业内都知道多学科讨论有时基本也是谁的学术地位高，谁的行政等级高听谁的。如果决策的主要人员倾向某种结论，基本上就是这个结论。今天我们以一位问诊病友的病情试图再次来谈谈这个问题。因为今天这个病例病友家属的留言道出了更加严俊的附带问题，我觉得需要引起重视。
病史信息：
基本信息：
男性， 63岁。
主诉：
肺腺癌术后1年半。
现病史：
患者肺腺癌1B期术后1年半，从2022年五月份开始服用奥希替尼至今，复查发现双肺多发微小结节，请主任帮忙看下片子，制定治疗方案。
希望获得的帮助：
请主任看下片子，多发的微小结节考虑复发吗？
影像展示与分析：
两肺多发微小结节，医生能看出诸如毛刺、分叶、血管征、空泡征等这些影像特征来吗？显然不能够，因为太小了！
影像报告描述：
患者术后分期1B期，在吃靶向药，结果还出现了两肺多发结节，给患方最直接的影响就是：担心肿瘤转移了！若考虑转移怎么办？后续如何治疗？这样的担心也正常。毕竟有肺癌病史，医生还告诉其可以考虑吃靶向药来巩固效果或防止复发转移（如果医生不说，患者自己追着要吃的可能性极小）。医生也没有错，1B期按指南当然也可以吃。但这种决策给患者的心理压力仍是会不一样的。试想若告诉患者“是早期，只需按时复查”，和“是早期，但仍有复发转移可能，最好吃靶向药以防止复发转移”，能是一样的意思吗？
术前检查情况与病理诊断：
可惜病友没有术前的CT影像资料。但从PET报告上看，应该是混合磨玻璃密度的病灶。病理上是乳头型与贴壁型，没有高危亚型，也无高危因素，而且淋巴结扫了7枚淋巴结均是阴性的。且Ki67的阳性值也小于5%。肯定是较低风险的早期肺癌。
我的回复：
你这种微小的结节，医生再睁大眼睛也看不见它们的影像特征，哪能区分边缘、毛刺或血管等征象？但我们要从病史以及肿瘤分期来考虑转移的可能性有没有，或者有多大。你的肿瘤虽然大于3厘米，但没有高危亚型，淋巴结全部阴性，Ki67也不高，基本上不可能这么快有转移的。甚至我认为奥悉替尼也不必吃！如果事实上没有远处转移，吃这药有何益？如果真的有转移，吃了也只是推迟被检出复发或转移的时间而已，又不是能治愈肿瘤的！微小结节有的模糊，近来又是呼吸感染多发，感染性的可能性大，至少目前没有危险，不需要处理。常规按时复查就行了。退一万讲，真是转移，已经在吃奥悉替尼，你还有其他手段吗？难道换化疗？难道再手术？都是不可能的。所以摆正心态，按时随访就可以了。我认为基本不可能是肿瘤相关的。意见供参考！
后续交流：
真正促使我觉得有必要再来分享早期肺癌术的基因检测与靶向治疗这个问题的原因是患者子女最后这段话， 原来我的公众号真的帮助到了许多素昧谋面的结友与家属，让他们减轻了焦虑，获得心里的平和，与正确理性面对肺结节与肺癌！ 也从这段话中，我得出结论是： 医方的过度治疗或不经意间的言语和行为是会对患者心理造成不同的微妙影响的！ 将治疗稍微过度一点，或许给医生或医院带来只是业务量的增长，奖金的增加，但对患者却可能造成如惊弓之鸟的心理状态，一有风吹草动就怕肿瘤转移或复发！这个焦虑与不安才是对患者与家属日常生活的最大威胁！！！
近日看《郑正有词话肺癌》中的文章，非常有启示，我截图其中部分给大家看看：
第二个研究，同样来自服部教授，大家可以看看，基本连作者都变动不大。而且，第二个研究发表时间更晚，2019年刊载于《日本临床肿瘤学》期刊，是期刊的约稿类综述性文章（review article (invited)）。标题也非常醒目，指出即便是最新的第八版分期依然是不完美的，还需要进一步修正。毫无疑问，在这样的官方期刊、约稿发表、讨论这么大的一个话题，都是对每个专家的影响力的巨大肯定，而每个专家也会非常慎重地对待发出的文字。但是，文章中，有一段话，深深触动了我。
简单翻译一下 ：
既然无论肿瘤最大径还是实性成分最大径的预后影响都只局限于实体型肺癌，就说明磨玻璃肺癌和实体型肺癌原本就是分属两个不同的群体。针对实体型肺癌，现有的T分期依然适用。但是针对磨玻璃肺癌：纯磨玻璃者建议分Tis（现阶段原位腺癌的分期），针对混杂磨玻璃肺癌，无论病灶大小，统一分T1a。
作者是现在已经蜚声海内外的日本著名学者Aritoshi Hattori教授（服部教授）。
什么意思呢？意思是只要有磨（约等同于病理上的贴壁亚型），风险就低！Aritoshi Hattori教授的意思甚至认为只要有磨，就分到T1a期！那还需要术后辅助治疗吗？
我本人也是早在2020年6月就在公众号文章中提出：磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌（点击链接：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。只是我是临床角度瞎想，没有证据；教授是有凭有据的。
感悟：
我反复强调： 目前的肺结节与早期肺癌的诊断与治疗非常混乱，混乱的根源是将从传统肺癌循证依据得出的结论套在了磨玻璃为表现的早期肺癌身上。 而越来越多证据与学者认为磨玻璃为表现的肺癌不同于传统肺癌，这样的偏差必将造成诊疗与治疗方面的过度。而相关既得利益集团与个人却以循证证据不够为由放任这种张冠李戴现象的持续。损害的是广大患者与百姓的利益，也严重影响国家健康事业的发展与投入、资源的浪费更是惊人！ 尽快出台专门针对磨玻璃为表现肺癌的专用诊疗指南才是解决这一问题的根本出路！只是身在高位的专家到底愿不愿意而已！ 我也不只一次呼吁：为何指南的修正必得前瞻性的研究与证据？中国病人的体量如此之大，许多医疗中心一年的肺手术量就在5000例以上，上万的也有好几家。举个最简单的例子：如果统计此前三个月或六个月的手术病例，将他按术前影像与术后病理结果进行分层分析统计，如何快速得出相关我们想要的科学依据？假如：纯磨玻璃密度的肺癌所清扫的淋巴结均没有转移，那么当然以后只要纯磨玻璃的肺癌都不需要清扫淋巴结；如果混合磨玻璃密度的肺癌只要没有高危亚型或高危因素都没有淋巴结转移，当然也就可以不需要清扫；如果统计更早时间段的，比如5年前的这类病例，发现到现在也没有转移复发，那当然就都不必术后辅助靶向治疗或化疗；如果有少数有复发转移，那找出那些的临床与病理、影像特征，再进行分层分析。这样几个月内就可出台相应的诊疗指南！并指导规范临床。 只是又回到原点：仍是有决策能力的大咖愿不愿意而已！！！
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