喉癌作为头颈部最常见的恶性肿瘤之一，近年来的发病率在不断增加。随着喉癌早期诊断率的逐步提高，喉部分切除术的开展已日益广泛，并取得了令人鼓舞的长期生存和功能性结果。
随着医学的发展，肿瘤患者生存质量在治疗效果评价中的地位不断提升。本文旨在探讨喉癌喉部分切除术的疗效，同时评估喉部分切除术后患者的生活质量并分析其影响因素。
依据喉癌发生的部位、累及范围和临床分期作出选择的各种喉部分切除手术，不仅有效地保留了喉功能，而且获得了较高的术后生存率，疗效确切，值得推广应用。喉部分切除术后患者的生活质量总体水平比较高，表明患者能达到一个基本正常的生物-心理-社会医学模式。放疗和疾病分期是术后生活质量的主要影响因素。
喉癌，在头颈部原发上皮源性恶性肿瘤中排第二位，约占全身肿瘤发病的3%。鳞状细胞癌是喉癌的主要类型，约占全部喉癌病理类型的93%-99%，以分化较好（Ⅰ～Ⅱ级）为主。
近年来，随着工业化程度的不断提高，喉癌的发病率有逐年增加的趋势。喉癌的治疗提倡以手术、激光、放疗、化疗等方法相联合的综合治疗，其中手术仍是目前喉癌治疗的最有效的手段。
一、喉癌喉部分切除术有哪几种
1、喉声门上水平部分切除术
这一手术方式的适应证为：声门上型喉癌T1、T2病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌襞，尚未累及喉室及前联合者；会厌喉面的癌肿累及会厌舌面（包括会厌前间隙受侵之T3）或会厌舌面的早期癌肿；会厌癌累及一侧杓会厌襞及接近或累及杓区黏膜而杓状软骨活动正常者。
当肿瘤累及喉室、梨状窝尖、杓间区、环后区、前联合、甲状软骨及舌根深部者均不适用于该术式。年老体衰、严重肺功能不全者慎用。
- 喉环状软骨上部分切除术
环状软骨-舌骨固定术（SCPL-CHP）适应证为：声门上型喉癌累及声门区，侵犯前联合或对侧声带（T2）；会厌前间隙受侵犯（T3）；单侧声带活动受限或固定而杓状软骨未固定（T3）。对于杓状软骨固定、环状软骨受侵、会厌前间隙肿瘤侵犯突破甲舌膜和舌根受侵者则禁用该术式。肺功能不全的高龄患者慎用。
- 喉裂开声带切除术
适应证为声门型喉癌T1a病变。局麻低位气管切开后插管全麻。以环甲膜为中心行颈部弧形横切口，分离颈阔肌皮瓣，切开颈白线后暴露喉体。横形切开环甲膜，正中裂开甲状软骨板，探查喉腔，保留至少0.5cm安全缘切除肿瘤，游离上端室带黏膜拉下后与声门下黏膜以可吸收5-0缝线对位缝合。
在甲状软骨上端切迹处与下端紧贴环甲膜各缝合一针，从而固定住甲状软骨板，颈前带状肌加固后置入引流皮片，对位缝合皮下组织及皮肤。
- 喉垂直部分切除术
适应证为声门型喉癌T2，声带原发，侵及喉室或室带，或向声门下侵犯不超过5mm。
一般而言，声门型喉癌T2期病变不会突破甲状软骨内骨膜而侵犯甲状软骨，故可以保留患侧甲状软骨板，保证喉支架的完整性，可以提高术后拔管率。若如此，则裂开甲状软骨后在患侧甲状软骨板内骨膜下剥离，沿甲状软骨上缘用剪刀水平剪开室带上缘，走向杓会厌皱襞。在明视下用剪刀在声带突前垂直将上下切口联合切开，必要时可切除杓状软骨声带突。
- 喉扩大垂直部分切除术
适应证为：侵犯对侧声带前联合和患侧声带突受累的T2期声门型喉癌；声门型喉癌T3，一侧声带杓状软骨固定，后联合及对侧喉无病变，或对侧前联合少许受侵。向上未超过室带，向下未达环状软骨。
- 喉环状软骨上部分切除术
环状软骨-会厌-舌骨固定（SCPL-CHEP）适应证为：T1b、T2声门型喉癌，侵犯室带、前联合或对侧声带；局限的T1喉室癌；T3声门癌。侵犯会厌前间隙者为手术禁忌症。
二，喉部分切除后喉腔缺损的修复
喉裂开声带切除后遗留创面可将上端室带黏膜稍作松解后拉下与声门下黏膜缝合，不做额外的修复。有时因缺损大，上下黏膜不能对上，可留待自行愈合。
而喉声门上水平部分切除术、SCPL-CHEP和SCPL-CHP因手术方式的缘故一般不会遗留裸露于喉腔的缺损创面，所以也不需要做特别的组织修复。对于喉垂直部分切除术后的喉腔缺损，我们多选择用甲状软骨外骨膜、梨状窝黏膜来修复。
利用肌筋膜完整的颈前带状肌（主要是胸骨舌骨肌）制备成单蒂肌瓣或双蒂肌瓣，修复喉扩大垂直部分切除术后较大范围缺损。而在以上所有术式中，注重杓区缺损的修复，并保证梨状窝的正常形态和位置以减少误咽。
三，喉功能的重建与恢复
判定喉部分切除术疗效的另一个方面，便是喉功能恢复情况。喉功能的恢复包括吞咽保护、呼吸、发音3个方面。其中，吞咽功能的保护应优先考虑，其次是呼吸和发音功能。这3大喉功能的基本保留是喉部分切除术之所以优于全喉切除术的主要体现。
其次，患者比较关注的生活需求，依次是讲话交流、活动能力、娱乐消遣、 工作、吞咽、容貌、疼痛、咀嚼、肩部功能。交流障碍、相貌改变、进食困难、治疗疾病带来的经济负担和担心疾病复发等因素，造成患者紧张、忧虑、压抑，自信心和 自尊心受到伤害，给其社会交往带来很大不便，户内外娱乐活动受到限制，从而影响其心理健康，导致生活质量下降。因此应重视患者术后的心理问题，把心理干预作为整体医疗的一部分，通过关怀和疏导促进术后康复。
四，手术后，喉功能恢复情况分析
1、吞咽功能
术后均能恢复吞咽功能，正常进食，拔管率100%，平均拔胃管时间9（4～45）天。其中喉裂开声带切除病例术后鼻饲4～5天可拔管；喉垂直部分切除术鼻饲7～10天；SCPL-CHEP和喉扩大垂直部分切除术后鼻饲10～14天；喉声门上水平部分切除和SCPL-CHP术后鼻饲时间大约为30～45天，在拔除胃管后均能顺利经口进食。
2、呼吸功能
以拔管率作为判定呼吸功能状态的指标。124组病例中除4例因放射性喉水肿拔管困难，5例局部复发未能拔管外，余115例均顺利拔管，拔管率92.74%，平均拔管时间为15（12～120）天。
3、发音功能
术后均能发音，虽音调低沉、沙哑，但日常社会交往无困难。采用主观评价，从附表可以看出喉裂开声带切除、喉声门上水平部分切除病例恢复满意，喉垂直部分切除术和SCPL-CHP有一半恢复良好，而扩大喉垂直部分切除术和SCPL-CHEP发音功能恢复较差并发症。
124组病例*共中**有9例发生并发症，发生率7.26%（9⁄124）。其中颈部伤口感染5例，咽瘘2例，颈淋巴漏1例，1例术后严重误吸致吸入性肺炎，均经保守治疗后治愈。
五，术后并发症的预防和治疗
并发症的发生，意味着患者的治疗周期延长，治疗费用增加，并遭受精神上和身体上的痛苦，处理不及时会导致机体免疫力下降，复发率及转移率增加。
喉部分切除术术后并发症的发生率一般较低，主要有误吸、伤口感染、咽瘘、喉狭窄、吸入性肺炎等。若同时行颈淋巴结清扫则可能发生颈淋巴漏。
其中，误吸和吸入性肺炎主要发生于声门上喉水平部分切除和喉环状软骨上部分切除术后，后者包括SCPL-CHP和SCPL-CHEP，一般与两个方面的因素相关：一是新喉条件反射的形成；二是梨状窝功能的恢复。
在喉环状软骨上部分切除术中，要注意前倾固定杓状软骨以增加喉后壁的高度，同时将梨状窝黏膜潜行分离后下拉固定，尽可能使梨状窝恢复到正常生理位置，扩大下咽腔。
术后7天后鼓励堵管说话，活动环杓关节，培养新喉条件反射的形成，并进行积极的吞咽功能锻炼，使患者尽早建立良好的吞咽反射，可有效减少误吸的发生。
大部分行喉环状软骨上部分切除术的患者，存在不同程度的误吸，经过一段时间的吞咽训练后，都逐渐恢复了正常饮食，可能会有部分患者因心理负担较重，精神紧张而导致吞咽不协调，误吸严重而引起吸入性肺炎，后经全身抗感染、雾化吸入等保守治疗后治愈，并通过使用带气囊的气管套管，进食时逐步减少气囊内充气量，加上心理医生的疏导，也逐步恢复了正常饮食。
喉狭窄多发生在行喉垂直部分切除术和喉扩大垂直部分切除术的病人，可能与术中喉缺损的修复方式不当有关。
我们的经验是：①在确保根治肿瘤的前提下尽可能保留患侧甲状软骨板作为喉的支架，方便喉腔修复；②避免使用组织臃肿的材料修复喉腔内缺损，修复时应尽可能拉长新喉的前后径，扩大喉腔。③使用组织相容性较好的5-0可吸收缝线缝合组织以减少残喉肉芽的生长。
一般来讲，喉部分切除术后的伤口感染和咽瘘发生很少，可能与患者的营养状况、存在糖尿病等代谢性疾病、肿瘤负荷过大等因素有关。术后通过改善患者的营养状况，使用敏感足量抗生素、局部换药和充分有效的引流等治疗措施均可痊愈。124组中5例发生伤口感染，2例发生咽瘘，经全身抗感染、开放创面、换药等治疗后均Ⅰ期愈合。若同时进行颈淋巴结清扫，在静脉三角区每一次离断组织前均注意结扎近心端，一般可避免颈淋巴漏的发生。
结语：1，喉癌喉部分切除术不仅可以有效地保留喉功能，而且取得了良好的远期生存结果，疗效确切，值得临床推广。
2，采用喉部分切除术治疗喉癌，患者的生活质量总体水平较高，并能达到一个基本正常的生物-心理-社会医学模式。
3，影响患者生活质量的主要因素是放疗和疾病分期，提示我们可以通过提高早期诊断率，改进放疗技术和减少放疗反应来改善患者的生活质量。