未来可能会教我们如何通过特定的化学物质，对能量的数量及其在大脑器官中的分布施加直接影响。这可能是没有梦想的治疗的可能性……------弗洛伊德
尽管弗洛伊德相信精神活性化学物质可以帮助精神分析工作，但精神动力学治疗师在工作中使用药物的速度相对较慢。在这本书中这一章的出现强调了那些提供简短的动态治疗考虑药物的有效使用的必要性。事实上，在心理治疗中使用药物非常符合精神分析的传统。在开始他的心理学理论之前，弗洛伊德，大约一个世纪前，在一个科学心理学项目中，努力概念化心灵和大脑之间的相互关系。作为一名神经学家，他认识到大脑病理一定与精神紊乱有关。现在，我们正在见证关于大脑知识的大爆炸。对心理治疗的神经学理论进行重新思考的时机已经成熟。
药物疗法也很适合在分析传统中寻找意义。尽管许多分析人士声称药物干预了移情的发展，但他们没有注意到药物本身有时就像一个椭圆形或圆形的空白屏幕，用来投射出无数特殊含义的可能性。这些紫色或红色、黄色或绿色的小物体就像罗夏墨迹的变体，可以阐明认知、情感、行为和人际功能障碍的模式。
人们可以希望，在精神和大脑之间，在药物治疗和心理治疗之间更紧密的概念关系，可以导致更有效和更有效的治疗。越来越多的研究证据表明，综合治疗可能比单独治疗更有效(Sperry 1995)。然而，尚未有对照研究调查将药物的意义纳入心理治疗过程的潜在效用，或药物是否以及如何加速心理治疗过程。这些问题需要创新的协议尚未开发。相反，临床医生必须依靠敏锐的临床观察来证实和发展药物可以通过其直接的药理学作用和其对个别患者的特殊意义来加速心理治疗过程的可能性。
本章的第一部分阐述了我们对心理治疗的神经学理解的开端。它总结了在强迫症方面的开创性研究，为关于药物治疗和心理治疗对焦虑回路的聚合效应的坚实的临床推测奠定了基础。第二部分阐述了药物在心理治疗的各个阶段所扮演的角色。在第三和第四部分中，提供了几个例子来说明对药物治疗的反应揭示了对理解个体和家庭的药物治疗的心理动力学有用的关键模式的方式。下一个部分再次强调了将药物治疗作为一种心理治疗干预的价值，而结语部分则讨论了管理式护理时代的联合治疗。
- 强迫症以及“担忧回路”
精神需要大脑才能运转。因此，脑功能异常应与精神功能异常相关。这些大脑功能的异常会随着心理治疗的成功而消失。然而，我们正处于一个深刻的范式转变之中。大多数临床医生反射性地认为脑部治疗是药物治疗(或电休克疗法)，而心理疗法则被认为是一种心理治疗。然而，心理疗法通过改变大脑来治疗心理。思想的变化是通过大脑的变化而发生的。基于正电子发射断层扫描，这种逻辑现在已经得到了实质性的研究证明。正电子发射断层扫描是对强迫症患者的大脑进行扫描，这些患者要么接受药物治疗(氯丙咪嗪)，要么接受行为治疗(暴露和反应预防)。患有强迫症的患者，大脑的几个区域表现为过度活跃(高代谢)。这些区域包括额叶的眶皮层和基底神经节的尾状核。无论是药物治疗还是行为治疗的成功都显示出强迫症标准测量(耶鲁-布朗强迫症量表;与眼眶皮质和尾状核高代谢活性的降低有关。换句话说，药物和行为疗法都能有效地调节大脑功能，并降低强迫症的症状。
焦虑回路可能由丘脑、扣带回、尾状核和眶皮质组成(Baxter 1995)，它也可能在其他强迫症中发挥作用，包括抑郁症患者的沉思和广泛性焦虑障碍患者的担忧。接受选择性5 -羟色胺再摄取*制剂抑**(SSRIs)治疗的患者报告说，他们的担忧仍然存在，但没有那么强烈;也许药物降低了神经回路的放电速率。
例如，有一位病人正处于婚姻混乱、与前夫争夺监护权以及工作中高度焦虑的状态，她将帕罗西汀(Paxil)的剂量从20毫克提高到60毫克。当被问到这种药有什么作用时，她回答说:“它让我感到很吃惊。”正如认知治疗师鼓励他们的病人通过挑战他们的信念来远离干扰的想法一样，ssri类药物也可能帮助他们达到同样的目的。当然，不同之处在于，当药物停药时，那么什么就会消失。另一方面，治疗师是否可以把这样的药物视为催化剂，以达到精神状态，这可以通过非药物手段实现。
- 精神药理学期间阶段的心理治疗
勒奈·笛卡儿提出的将精神和大脑一分为二的倾向，促进了药物治疗和心理治疗在概念上的分离。根据法律规定，不同的临床医生有时会执行不同的任务，一个给病人吃药，另一个提供心理治疗。精神病医生可能会同时进行药物治疗和心理治疗，他们也倾向于在临床会诊中将治疗一分为二，询问病人，你的药物治疗怎么样?在许多情况下，这种封装的讨论服务于针对症状的监视。然而，有些时候警觉的心理治疗师会认为，药物可能会起到另一种心理治疗干预的作用。要做到这一点，就需要把心理治疗定义为通用术语，而不是心理动力学、认知、行为、系统或存在主义-人本主义术语。心理治疗整合的共因方法提供了这种可能性。
心理治疗是建立在人际关系的基础上的，解决问题的顺序包括各个阶段，每个阶段都有明确的目标。在最常见的二元形式中，这一对必须参与一个工作联盟，定义改变的模式，发起和维持改变，然后终止(Beitman 1987)。药物治疗既可以帮助也可以阻碍每个阶段目标的实现。
临床医生普遍认识到药物可以帮助参与过程，相反，有时必须在心理治疗中建立一个强大的工作联盟，患者才会接受药物治疗(Beitman 1991)。较少被接受的是药物治疗的心理动力学和系统方面。如果临床医生愿意通过推测病人某些特殊反应的意义来考虑脑-脑交叉，那么他将得到一个对有问题的心理模式的更快、更清晰的定义。此外，药物有时起到偏离当前家庭系统平衡的作用，从而产生可能帮助或破坏治疗过程的不平衡。这些适度的观念转变似乎有助于提高治疗效率，尽管支持这些主张的研究将很难产生。
- 药物治疗突出了关键的功能失调模式
药物依从性和一个重要的认知模式
吃药有意义，停药也有意义。检查非理性停药背后的原因及其后果可以作为一个关键的功能失调模式的例证，就像任何不寻常的非药理行为一样。考虑下面的例子。
案例1
先生。K是一名37岁的旅行社代理人，他曾因服用咪丙胺成功治疗恐慌症发作。他觉得自己很正常，所以在从夏威夷返回的旅途中，他决定停止用药。在飞机上，他又一次恐慌发作。他推测，他的恐慌发作可能是由他对飞机的恐惧和他不愿回到混乱的家中引起的。然而，他似乎忽视了停止服用丙咪嗪可能也是导致这次袭击的原因之一。当被问及他在生活的其他方面是否也有重大盲点时，他回答说，是的，绝对是。我的妻子一再向我指出，我很怀念和孩子们在一起的那些明显的事情，尤其是和她在一起的时候。他现在愿意接受新的观点。
按需摄取说明了一种关键的人际模式
认知和行为治疗师一直强调日记在针对症状*行为性**方面的巨大价值。通过这种方式，病人可以利用一周中没有花费在治疗上的时间来收集关于他们自身困难的数据。模式会被更快地认识。大多数动态疗法的一个明显忽视就是没有使用这个简单有效的想法。按需服用药物可以被认为是功能障碍行为的一个例子，就像恐慌发作和抑郁增加一样，吸烟和饮酒可以作为精神治疗的目标，如下例所示。
案例2
Ms。L是一名55岁的离婚保险公司高管，多年来一直按照家庭医生的处方服用布他比妥(Fiortal)治疗头痛。她的心理医生让她记录下服用药物的次数。令她惊讶的是，她发现自己经常在受到同事或雇主的批评或挫折后不久就接受了批评。这种关系帮助她减少了布他比妥的摄入量，并帮助她检查对挫折和批评的极度敏感。
移情与反移情
像任何其他心理治疗干预一样，涉及药物的交易可能会对治疗师和患者造成严重的扭曲。以下是一些简要的描述。
案例3一位28岁的男性治疗师有一位23岁的女性患者，她对他产生了强烈的性移情。这位治疗师认为自己对女性没有吸引力，因为*行为性**扰乱了他。他给病人服用苯二氮卓。他说有人着急是对的，但他选错了人。
其他例子包括:
反移情:治疗师无意识地对病人生气，开了一种有副作用的药物，并告诉病人3个月后再来。
移情:一个病人试图用治疗师的药物自杀，暗示你要杀了我。
转移-反转移:病人通过要求服用大剂量可能上瘾的药物来测试精神病医生的关怀程度。
移情:作为对治疗师愤怒的一种间接表达，病人抱怨自己服用了几个月没有副作用的药物后产生了过多的副作用。
苯二氮卓去抑制显示功能失调模式
在一小部分患者中，苯二氮平类药物会引发愤怒、攻击性或偏执状态。这些反应的一个子集可以突出功能失调的模式，如下两个例子所示。
案例4 M女士，30岁，已婚，不快乐，被诊断为边缘性人格障碍，服用了过量的阿普唑仑(Xanax)来忘记一切。她接受了两年的治疗，并开始对她的男性心理医生产生强烈的依恋，但到目前为止，她表现得温顺、被动、顺从。服用了过量的阿普唑仑后，她变成了一个愤怒、怀恨、满嘴脏话的青少年。她讨厌她的心理医生，没有人能告诉她该做什么。她想要什么，就要得到什么。需要住院治疗。经过一年的治疗，她的这一部分出现在移情中，有时她变得精神失常，因为她要求她的精神科医生的身体和灵魂。当她没有如愿以偿时，她又生气了，又怀恨在心。她只能模模糊糊地理解她的要求是不切实际的。去抑制反应揭示了移情的未来发展。
病例5 N女士，44岁，因惊恐发作服用了小剂量氯硝西泮，感觉好多了。她又吃了一点，感觉更好了。再多吃一点，她就精力充沛，不需要睡觉了。但随后她开始怀疑学校里的人虐待她的女儿，也许她需要买把枪来保护她。然后她想起自己支持枪支管制立法，开始质疑自己的动机。她的心理医生建议她立即停止服用氯硝西泮。她妄想消散。对这些偏执狂思想的进一步研究发现，这与她自己的童年有着密切的联系，她曾在身体和情感上受到一群高度宗教化的父母的虐待，这些父母属于容忍虐待女孩的文化的一部分。为了保护她的女儿，她试图做她小时候没人为她做过的事情。这一发现为她离开住在这条街上的母亲奠定了基础，最终她放弃了自己的生活，以摆脱父母的虐待文化。这一举动与她的广场恐惧症症状的逐渐减轻有关。
- 药物治疗改变了婚姻和生活家庭动力学
婚姻和家庭系统有时处于脆弱的平衡状态。通过药物治疗和心理疗法带来的改变有时会在这些系统中产生新的状态，有些是可取的，有些则不然。有时，一个成员进步了，却发现另一个成员功能不全。有些家庭很难适应一个抑郁或焦虑的家庭成员，他们已经功能失调多年了。当明显不正常的成员改善时，一些婚姻就会破裂。下面的例子说明了药物如何在系统中引发预期的，有时是未预期的变化。
药物治疗有助于挽救家庭的完整性 有时候，药物会像人们希望的那样发挥作用:几乎奇迹般地扭转恶化的局面。有时，家庭不再面临离婚和监护权之争，而是得到了拯救。
案例6 案例6 O女士再也无法忍受她丈夫s (P先生)的易怒和广场恐惧症。孩子们一到他身边就会被呵斥或批评。P先生不能越过他们小镇的边界旅行。结婚前，他有陌生环境恐惧症，但从来没有告诉过她。现在，他们有了两个年幼的孩子，她再也不能和P先生一起去60英里以外的家庭聚会，或者任何其他的小活动。她不顾一切地向另一个镇上的精神病医生寻求帮助，不是为了自己，而是为了他，因为他们镇上没有人。因为P先生不能出城，精神病医生打电话给他。P先生除了广场恐惧症，还患有恐慌症和抑郁症。带着一些恐惧，精神病医生在没有见病人的情况下开了咪丙嗪，并强调了一种治疗他的广场恐惧症的行为方法:从城镇越来越远的地方旅行。服用了丙咪嗪后，P先生变得不那么抑郁和易怒了。在欧女士的刺激下，P先生在30英里外的精神病医生的办公室里待了两年。他们去参加一年一度的家庭野餐了。欧女士很高兴。
药物治疗是婚姻困难的标志
如下一个例子所示，追踪药物与人际交往的关系可以说明人际关系问题。
案例7
R女士，26岁，在服用丈夫的抗抑郁药和锂后，她要求心理治疗和药物治疗一年后，她曾试图自杀。自从她住院以来，她一直靠丈夫的药物维持生活，因为她以前的治疗师拒绝转诊给她。(服用他的药物表明，她对丈夫很生气，而且她还依赖他，因为她曾试图自杀，并在自杀后继续需要他为她提供药物。)R女士非常想脱离丈夫而独立。然而，她仍然相信她需要锂，尽管她没有躁郁症。她的心理医生给她开了低剂量的锂，这样她就可以自己服用了。这种干预似乎为婚姻互动模式提供了一种偏差，这种偏差被放大了。她变得更加独立;她的丈夫无法适应她日益独立的生活，最终他们离婚了(贝特曼1988)
为配偶申请药物治疗有助于突出婚姻模式
警觉的临床医生试图定义一种潜在功能失调行为模式的单一实例。这种行为的舞台包括病人和治疗师之间的关系以及这种关系的界限。
案例8
S先生又想在他的婚姻问题上寻求帮助。出于同样的原因，他曾见过以前的两位治疗师。他和他的第二个治疗师分手了，这样在S先生的妻子和他一起接受了简短的夫妻治疗之后，他就可以让那个治疗师去看他的妻子了。S先生在许多其他方面默许了他的妻子。她有恐旷症和恐慌症，所以他们很少出门，通常住在酒店的一楼，只开车旅行，经常停车。有一天，他带回家他最喜欢的新鲜烤馅饼樱桃。她毫无怨言地把它全吃了。几次疗程后，S先生让他的精神科医生去看他妻子进行药物评估，尽管他妻子有另一位精神科医生。“毕竟，”S先生说，“在治疗恐慌症方面，你是城里最好的。”他的精神病医生拒绝了。先生承认。还记得你上次的心理医生吗?“还记得樱桃派吗?”精神病医生说。你至少可以给她打个电话，s先生说不!精神病专家说。这个没有!似乎已经成为一个模式，为先生的能力增加不屈服于他的妻子的要求和要求。他不再对她的每一个怪念头都作回应。他们分居，然后离婚。离婚后，她的广场恐惧症明显减轻了。拒绝接受药物治疗的咨询帮助她的症状有了积极的改变(Beitman 1991)。
- 变革的催化剂
管理式护理强调高效、有效、高质量的治疗，这迫使精神卫生保健从业者对他们正在做的事情以及他们如何看待他们正在做的事情进行重新评估。一个重要的观念转变涉及到自我定义的治疗师角色。Greenson(1967)将移情解释定义为最终的、决定性的工具(第39页)，这与多年来心理分析学家对“改变的手术刀”一词的信仰相一致。这种对治疗师改变患者力量的响亮肯定，与许多药物治疗师(以及心理药理学上很幼稚的治疗师)相信药物能改变人的信念类似。在这两种情况下，精神药理学家和精神分析学家，像外科医生一样，对病人的心理进行被动操作。
在管理式护理的时代，这种药物和解释的人际治疗模式正在被改变。治疗师不能承担隐含的巨大负担。必须明确地让病人对制度改革负责。治疗师兼精神药理学家正在成为改变的催化剂和酶。
这个被心理治疗师广泛接受的观点，如何才能在药物治疗中得到证实呢?在一项报道的研究中，参加安慰剂或新的苯二氮平治疗惊恐障碍试验的患者完成了“改变阶段问卷”(Beitman et al. 1994)。这32个项目的量表在四个连续体中测量了患者的变化准备情况。研究发现，无论是安慰剂组还是活*药性**物组，改变意愿都可以预测结果。与那些不太愿意改变的人相比，那些答案反映出更愿意改变的人经历了更积极的变化。因此，药物治疗，像其他心理治疗干预一样，被纳入患者自身的改变承诺，并与他们的其他应对策略结合起来，以带来所希望的改变。
关于药物的药理和心理治疗观点的转变是本章所报道案例的基础。药物治疗有时只是另一种心理治疗干预。
- 管理式护理时代的综合治疗
节省成本的压力正驱使精神病医生远离心理治疗的实践。旧的心理健康诊所模式的三角心理治疗——一个药物治疗师，一个非医学心理治疗师和一个病人——在管理式护理下似乎正在获得优势。在长期心理治疗方面受过训练和有经验的老年精神病学家，正痛苦地面对着一个迅速变化的支付系统，这个系统使他们无法从事他们已经开始喜爱的工作。
如果精神科医生要继续进行心理治疗，最有可能的地方将是双重治疗，使用药物治疗和心理治疗。未来研究的关键问题是:在什么情况下，一个人同时提供药物和心理治疗更划算?管理者，无论是医生自己还是管理人员，都想知道这个问题的答案。这里是一组初步的假设。
患有严重DSM-IV(美国精神病学协会1994)诊断的患者，一个人可能更有效地治疗，因为药物和心理治疗之间的相互作用可能更紧密。例如，中度抑郁症患者可能对SSRI反应迅速且容易;药物治疗将使他或她更容易使用心理疗法，无论是由药物治疗医师还是心理治疗医师提供的。另一方面，双相情感障碍患者可能会因为生物化学和环境的混合影响而开始感觉好或坏。理清两者之间的区别，对药物进行适当的调整，理解药物治疗、内分泌功能和心理社会影响之间的相互作用，一个在生物学和心理社会领域有知识的人会更有效地完成这些工作。然而，如果精神科医生要继续进行心理治疗，他们必须学会做得更好。精神病医生的时间比社会工作者的时间花费更多。因此，精神科医生必须学会如何更有效地提供治疗，因为他们的报酬相对于非医疗从业者。
最后，对于药物稳定的患者，一次药物检查可能需要5分钟，包括重新编写处方。如果分配的时间是20-30分钟，就有足够的时间进行简短的治疗。
由于支付医生工资的制度发生了革命性的变化，医学实践受到了严重的挑战。精神病学作为一种职业存在于心灵和大脑的界面上。我们的实践跨越并整合了心灵和躯体的概念。药物治疗和心理治疗的结合是临床精神病学的核心。
