一、定义与分类
1.定义
QRS波时限≥120ms ， 心率＞100次/分 的心动过速
2.分类
– 起源于不同心室部位的 室速 （约占80%）
– 室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞、分支阻滞 ，以及 因药物或电解质紊乱引起的QRS波增宽 等
– 预激性心动过速
二、鉴别程序
1.鉴别VT&SVT伴差传
- Wellens标准
- Brugada流程
- Vereckei及aVR流程
- Ⅱ导联RWPT
- Griffith流程
2.鉴别VT&SVT旁路前传
• 困难（均为传导系统外的心室肌提前激动）
• 在基线心电图上“明察秋毫”：寻找预激表现 （如 Ⅲ导联rS波，Ⅰ导联
Q波消失提示房束旁路 ）
三、病史的诊断价值
• 伴 器质性心脏病病史 （心肌梗死或充血性心衰），尤其是 器质性心脏病发生在前，宽QRS心动过速发生在后 ，多考虑为VT
• 有多年的类似心动过速病史，则SVT可能性大
- 中年男性，既往 陈旧性心肌梗死室壁瘤病史
四、药物对宽QRS波心动过速的鉴别作用
五、心电图鉴别诊断线索
1.P波与QRS波的关系
• 室房分离 ： 特异性高，但敏感性差 ，因为还存在 室房逆传的现象
• 室房分离时 P波在R波振幅较低的导联最容易识别
• ST-T形态不规则可作为室房分离的间接征象
• 室性融合波 ：室上性心动过速伴差传时出现室早也可产生融合波，可
能被误认为是房室分离
• 心室夺获 ： 正常的传导系统暂时控制了心室的激动
• 加做1-2个长描记导联（II、V1）有助于寻找P波和分析P波与QRS关系
- 62岁男性， 下后壁心肌梗死后2月
无AV分离的VT？
- 存在AV分离，但在ECG上不明显
- 心室激动逆传夺获心房
室房传导
2.QRS时限
（1） 越宽越倾向VT ： RB B B型>140ms；LB B B型>160ms
（2） QRS时限＞140ms的SVT极少 ——原有B B B，旁路前传，I类AAD应用
（3） QRS时限＜140ms不能排除VT ——间隔室速、分支室速
（4） QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除室速
（5）宽QRS波心动过速的QRS波较基础心电图QRS波窄
• 起源于 间隔部近希氏束系统 的激动
• 室上性心动过速伴束支阻滞时，当出现 与束支阻滞同侧的室早 时，QRS波可变窄
• 功能性束支阻滞伴房室传导延迟时束支阻滞可能改善
3.电轴
（1）无人区电轴
1）窦性心律：95%见于病理性改变；5%属于生理性变异（SISIISIII综合征）
2）宽QRS波心动过速：特异性几乎为100%，但该标准对右室室速无效，左室室速也仅2/3患者出现
3）左侧旁道可出现电轴显著右偏
（2）心动过速与正常心律相比电轴改变多(大于40°)
（3）束支阻滞图形与电轴偏移方向不符
4.发作前后对比
（1）窦性心律QRS波
• 有室内阻滞且与宽QRS心动过速时相同
• 有delta波且预激波方向与宽QRS心动过速的初始向量方向一致
（2）早搏波
• 有室早且波形与宽QRS心动过速相同，考虑室速
• 有房早伴室内差异传导，且波形与宽QRS心动过速相同，支持室上性心动过速
（3）基线和宽QRS波心动过速呈对侧束支阻滞图形 （例如：患者窦律是为右束支传导阻滞，心动过速时为左束支阻滞，心动过速很可能不是室上性心动过速伴左束支差异性传导）
5.心前区QRS波同向性
• 心动过速时V1-V6导联QRS主波直立或均为负向
• 正向一致性也 偶见于左后旁路的预激综合征
六、鉴别流程
1.Wellens标准（1978）
Griffith等人发现，该标准诊断对既往有MI的患者的室速敏感性高，而在心脏结构正常、非缺血性心肌病患者中诊断敏感性低
2.Brugada流程（1991）
（1）第1步：所有胸导均无RS形
（2）第2步：R-S>100ms
- RS延长——心室整体除极缓慢
- RS间期不受QRS时限影响
（3）第3步：房室分离
类左束支或右束支传导阻滞图形
• 左室室速表现为 右束支传导阻滞图形 ： 右胸导联V1出现R波、兔耳征
（左耳大）或qR波 ， 左胸V6导联的S波＞R波
• 右室室速表现为左束支传导阻滞图形： 右胸V1、V2导联出现r波时限＞30ms、S波有顿挫 ，以及R S间期＞60ms 时诊断室速， 左胸V6导联QRS波有q波或Q波
（4）第4步：LB B B型宽QRS波形态标准
3.Vereckei四步法和aVR单导联鉴别流程
4.Vi/Vt
• Vi/Vt＞1→SVT
• Vi/Vt＜1→VT
• Vi/Vt＜1的SVT→SVT+ 前间隔MI
• Vi/Vt ＞1的 VT→分支 VT
5.Ⅱ导联R波达峰时间（RWPT）
（1）Ⅱ导联从QRS波起始部至第一次极性转折处（Q波底部或R波顶部）
（2） Ⅱ导联RWPT≥50ms，强烈提示VT (阳性预测值34.8)
6.Griffith标准
（1）除非符合SVT形态标准，否则默认将WCT诊断为VT
（2）形态标准：
1）典型LB B B： V1~V2导联出现rS或QS波，RS＜70ms
2） V6导联无Q波
3）典型RB B B： V1导联rSR'波，V6导联RS波，R/S＞1
7.Griffith等的多因素研究
（1）既往心梗史
（2）aVF导联负向波为主：RB B B图形可见Q波，LB B B图形可见QS/qR波
（3）RB B B图形可在V1导联见到单相/双相波
（4）心动过速与窦性心律相比电轴改变＞40°
0-1条：SVT；≥2条：VT
（1）RB B B图形可在V1导联见到三相波（rSR'/RSR'）
（2）aVF导联Rs波（主波向上）
上述两条提示SVT
8.鉴别VT&SVT旁路前传
由Brugada团队在1994年提出的Steurer流程
9.鉴别流程的使用原则和技巧
（1）符合 典型B B B或分支阻滞图形 →多为SVT
（2）既往 无B B B则→多为VT
（3）牢记VT、SVT时传导路径的不同：
1）VT：起始部为心肌之间的缓慢传导，后半部分冲动抵达HPS，传导较快—— QRS波前半部分延长
2）SVT：起始部通过正常的希-浦系统传导，传导延迟发生在QRS波中/末部—— QRS波后半部分延长
（4）正常心室激动的向量背离aVR导联正向，故SVT时不可能见到aVR导联起始R波或无人区电轴
10.局限性
（1）目前任何一项标准标准都是基于室速类型和QRS波形态的统计学相
关性得到的结果
（2）为避免急诊时漏诊室速以及静脉应用维拉帕米带来的严重后果，各流
程图均是建立在尽量避免漏诊室速基础之上
（3）目前上临床上最常用的方法是Brugada法和Verechei-aVR法，它们
的特异性大约为40％-80％，准确度为75％
（4）由于只有20％-25％的宽QRS心动过速是室上性心动过速，如果把所
有宽QRS波心动过速都诊断为室性心动过速也能使诊断准确度达到75％左右
（5）而急诊状态下完全可以视所有宽QRS心动过速为室速进行处理
七、室速积分法
1.V1导联起始R波
- 室速积分系统纳入的V1导联单向R波及RS波形态（R≥S）
- 室上速V1导联QRS形态（A1为典型右束支阻滞形态；A2-A7有升支切迹且最低点在R波下半段）
2.V1/V2导联R波＞40ms
- 主波向下，V1或V2导联宽的初始r波
3.V1导联S波切迹
- 在S波的升支或降支出现任何方向的切迹
4.Ⅱ导联RWPT≥50ms
- 室性QRS波II导联RWPT较长
- 室上性QRS波II导联RWPT较短
5.aVR导联初始大R波
包括R，RS（R大于S）以及Rsr
6.V1-V6导联无RS波（无RS/rS/Rs）
7.房室分离
室上性P波还是逆传的P波，P波与QRS波的比例，融合波与夺获