胃肠间质瘤2023专家共识 (2024年胃肠道间质瘤最新研究进展)

“我准备做一个GIST路上的苦行僧”！这是2016.12自己决定开始写胃肠间质瘤pubmed文献月评后对一个好朋友说的话。一年过去了，248篇文献，12篇月评，的确很苦，但更多的是收获，收获之大，远超想象！全年文献的浏览与部分精读，不仅可以帮助大家和自己能够快速地进行知识更新，而有助于从更高的视角去把握GIST国际科研的现状与方向，准确评价国内科研在国际领域的地位，为开展后续相关科研提供相对更加准确的思路。此外，对比笔者来说，收获最大的不是在于知识，更多的是在于众多朋友对于月评的支持，既包括医学前辈如秦叔逵院长、陈振东院长、沈琳老师的鼓励，也包括众多老大哥们如曹晖教授、梁寒教授、邹小明教授、刘洪俊教授、姜可伟教授等对月评工作的肯定，更有张波教授、刘秀峰教授、顾国利教授、高静副研究员、陈功教授几位好友在文献点评的无私相援，辉瑞范雯霏女士、诺华马莎女士、郭海军先生在文献检索方面的技术支持，刘丹博士、王雨蒙博士、陆明教授在月评排版审核方面的日夜加班，以及科室同事、业界同行、进修医与研究生的的积极转发，与医学论坛报这一年以来的鼎力支持！更令笔者意外的是很多患者及家属也阅读月评，并带着月评截屏来到我的门诊。需要感谢的人很多，篇幅所限，不再一一致谢！现结合过去的一年中Pubmed发表的GIST相关文献情况浅析国内外研究现状与科研方向。

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GIST科研论文领域的广覆盖显示GIST依旧是个年轻的疾病

纵览这一年的GIST论文发表，可以发现其涵盖基础、手术、药物、亚组人群特征、病理、影像、内镜等多个研究领域，并且所占比例非常接近，说明GIST作为一个被认识不到20年的疾病，在很多方面依旧存在大量尚未完全破解并亟待解决的问题，这与其它相对成熟的实体瘤研究集中于几个主要焦点领域是存在较大差异的。

>>>>1、基础研究领域中野生型GIST的发病机制与TKI耐药机制依旧是研究重点，随着二代基因测序的逐渐应用，包括FGFR1、NTRK3、MAX、MEN1等基因在四重野生型GIST中的探索逐渐深入，相信终有一天，“野生型GIST”的名字会在GIST亚组分型中被彻底抹去；而Kit功能性突变最终定位于GIST细胞高尔基体将为新药研发提供更加宽广的思路。

>>>>2、手术的研究重点聚焦于腹腔镜手术的应用价值探索与新术式在疑难GIST中的尝试，腹腔镜手术研究无疑是中国医生的天下，无论是手术技巧还是样本量，中国研究均明显占优，在经验丰富的国内医学中心，胃GIST采用腹腔镜手术与开腹手术的结果几乎无差别；而新的手术方式包括机器人、双镜联合将会越来越多地应用于更多的患者。在术式的更新空间越来越小的情况下，手术与TKI的合理联合依旧会成为GIST研究的持续热点之一。

>>>>3、美国依旧是新药研发的中心与领头羊，BLU-285、Olaratumab、CTLA4单抗等重要新药研究成果均由美国医学中心发布，欧洲仅有一项Dovitinib的新药II期研究，其他国家包括日韩均未能在过去的一年中有新药数据发表；在少数新药被欧美垄断的情况下，如何依据生物学特征的差异，在特殊类型人群中更好地发挥现有TKI与局部治疗手段可成为后续科研工作的内容。

>>>>4、基于成熟数据库或特定基因分型的亚组人群特征分析是相对容易操作的回顾性研究，发表的论文遍布于各个国家，但很显然，数据库的样本量与数据质量决定了最终的研究质量，在这方面，美国依据占优，欧洲未能看到数据整合，日韩体量太小，中国具备了病例数量的优势，并已初步完成区域数据整合，但“数据质量与随访”依旧是中国回顾性研究的阿喀琉斯之踵。

>>>>5、梭形细胞+CD117阳性的组合的确代表了大部分经典的胃肠间质瘤，但依旧存在上皮样细胞型GIST等生物学行为差异较大的少见类型需要病理科医生去进一步探究，而TKI治疗后GIST出现向其它肿瘤分化的趋势也是有意思的病理现象； TKI治疗后GIST免疫微环境的改变也是值得深入研究并具有很高临床应用价值的方向（笔者已经下手了）。

>>>>6、如何在影像上区分胃肠间质瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤是大部分影像研究的关注焦点，而从发表论文的数据看，GIST典型影像特征的分析也逐渐趋于一致；而利用更加精准的影像特征来评估GIST的生物学行为，正逐渐替代诊断分析成为目前的映像研究热点。

>>>>7、超声内镜的粘膜下肿物的诊断与鉴别诊断、内镜下小GIST的切除是内镜研究领域中两个主要的关注焦点，但粘膜下肿物的超声内镜诊断研究在敏感性与特异性方面逐渐进入了瓶颈，如何在现有的超声内镜特征的基础上获得进一步突破，从而提高诊断的敏感性与特异性，是内镜诊断值得期待的研究点；随着内镜技术的快速发展，肿瘤专科医生担心的完整切除已经逐渐不再是内镜下小GIST切除的困难，但大量研究论文依旧显示消化内镜医生在肿瘤治疗观念方面存在局限性，而临床实践中，肿瘤专科医生仍然对消化内镜下切除GIST存在较多的误解，多学科的沟通与协作是目前GIST内镜研究亟待解决的主题。

>>>>8、个案报道与综述占据了论文大量比例，遗憾的是，中国医生受限于职称晋升体制的限制，对上述两种论文并不感兴趣；而Pubmed论文中的很多个案其实对于临床实践是具有重要价值的，包括疑难病例的误诊、遗传性GIST的典型家系等，而系统综述更是能促进研究者对相关领域的全面熟悉与深入学习。中国医生在临床实践中遇到过较国外学者更多的有趣个案，但没有合理的体制激励大家去关注与分享，非常big的遗憾！

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国家（地区）论文发表的数量与质量与各自在全球的经济地位相一致

GIST论文集中发表的国家分为几大版块：中国、美国、欧洲与日韩，而这几大版块恰恰是在国际经济地位中占据着主导地位的国家与地区，科研是需要投入的，好的科研成果更是需要大量烧钱的，因此科研论文的数量的确代表着国家经济的发展以及对科研的巨大投入。

表1. 不同国家地区发表GIST论文情况（除外个案报道、综述与SCI未收录论文）

>>>>1、中国大陆研究占据了总论文数量的23%，如果剔除个案报道和综述，中国大陆声音则占据了1/3的体量，这凸显中国政府近年来对科研的重视与投入，但如果把SCI影响因子作为研究质量的唯一评价标准的话，中国研究总体是落后的，平均IF仅为3.31，但笔者认为这并不是什么羞耻的事情，中国经济经历不懈的努力，目前已经由多年前低附加值的加工业为主导的世界工厂，发展成可输出高铁、造船、桥梁、通讯、航天等高技术含量产品的科技强国，相信我们在医学科技发展过程中，同样可以复制这样的奇迹，但这需要全体医学科研工作者的共同努力（中国数据的分析详见后文）。

>>>>2、中国港澳台地区发表论文数量并不多，零散分布在临床研究与基础研究领域，多数研究来自于台湾，岛内几家医学中心具备较高的临床与科研能力，虽平均影响因子高于中国大陆，但受限于自身体量，总体影响力距离大陆仍有较大差距。从投稿喜好看，大陆与宝岛，同是一家人，我们都爱Oncotarget！

>>>>3、美国，作为国际科技发展的龙头，在GIST这个小病种的科研工作中依然体现出了无法撼动的老大地位，为数不多的几个重量级新药的报道均来自美国，在过去一年IF>10的7篇论文中，美国独占6篇，全部论文平均IF 7.43，领先全球。美国研究论文涵盖GIST各个领域，最有影响力的依旧是BLU-285、Olaratumab与免疫检查点*制剂抑**等新药的应用，同时基于SEER数据库对年轻患者、野生型GIST亚组的研究也极具临床价值；前日与在Flecher实验室工作多年的王跃祥教授交流时得知，美国科研经费近年收紧非常明显，专做GIST研究的实验室在美国也屈指可数，的确在基础研究论文中，也仅仅看到来自哈佛大学Flecher实验室关于MAX基因研究具有一定突破性进展。但来自Mayo、MSKCC、MD Anderson几个老牌肿瘤中心的研究依旧具有很高的学术价值，值得关注。

>>>>4、欧洲作为科研权重仅次于美国的版块，发表了数量最多的科研论文，重要论文来源依旧主要集中于经济发达的西欧，以德国、意大利、法国、西班牙、荷兰为主，但尚未见覆盖欧洲各国数据的整合分析，基本各自为战，因此，在临床研究与转化研究的样本量方面均显现出明显不足，同样在新药研究中也明显落后于美国，但来自德国与意大利的基础研究依旧具有很高的学术水准，IF 5-10分之间的论文占据更高比例，而荷兰基于国家数据库陆续发表的系列研究也充分体现了高质量数据库带来的科研价值。

>>>>5、日韩版块中，80%的文章来自日本，日本研究同样涵盖GIST各个领域，尽管也存在一些低质量的文章，但多数论文无论样本量、无论影响因子，均显示出了严谨的科研态度，非常值得学习，而首次发现的kit基因活化位置位于GIST细胞的高尔基体，更是GIST科研领域的又一重大发现；日韩版块IF总体偏低，主要责任在韩国；韩国的研究可以简单总结一句话：只要来自峨山医院的Professor. Kang没有好的文章发表，整个韩国就没有！

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中国GIST研究面临两大突破点与两大困境

表2. 中国不同省市发表GIST论文情况（除外个案报道、综述与SCI未收录论文）

除外个案报道与综述，中国学者共发表GIST科研论文52篇，占据全球GIST论文体量的1/3，充分展示了中国力量！依据省份分类，论文产出量最高的为广东省，其次为北京与上海，与广东共同组成了过去一年中中国GIST论文产出量的第一集团，陕西、浙江、四川、福建、江苏、湖北组成了第二集团，山西、河南、青海、天津、甘肃组成了第三集团。当然这些数据仅限于过去一年之内的研究论文，并不能代表各自省份真正的科研实力。

从论文质量看，中国大陆研究论文的平均SCI影响因子为3.31，IF 5-9的论文共10篇，无IF>10的文章，其中陕西、福建、湖北的论文质量相对更高。中国研究中，影响因子最高的是来自浙江理工大学发表在Cancer Research的基础研究论文（IF 9.122）。

手术相关研究占据了中国论文的28.1%，遥遥领先与其它领域的论文，而占据12.3%的药物研究中，也有相当的部分由外科医生负责开展，这与我国GIST患者更多集中于外科医生有关，一方面提示中国外科医生任重道远，另一方面肿瘤内科医生与其它相关专业医生也需更加努力。

外科研究中腹腔镜手术研究占据最高比例，显示了中国医生在此领域积累的大量数据与经验，而药物研究中由于国内缺乏创新药物而难以开展，更多的是伊马替尼、舒尼替尼的合理使用与机制研究；内镜研究数据更多来自于消化内科医生，包括部分非常领先的新技术应用，与小GIST的内镜诊断与随访。

突破点之一在于腹腔镜手术，该领域中大部分论文均由中国学者所发，国内外科医生在腹腔镜技术的应用与患者的积累方面相比于国外学者占据了明显的制高点，已经具备了开展前瞻性多中心随机对照研究的良好基础，有李国新教授成功之路的指引，相信我国外科医生在腹腔镜治疗GIST领域一定所有作为。

突破点之二在于大数据整合，从全球角度看，仅有来自美国SEER数据库的研究具备一定的体量，但如果国内整合出全国的数据，必将是震撼性的！尽管存在诸多困难，但目前国内多个地区协作组的数据整合已显示出成效，华南协作组已连续出炉多篇研究，华北协作组与山东协作组均有整合的大数据进行论文发表。相信各地方协作组运行成熟之际，就是国家大数据整合到来之时！

困境之一在于新药研发，由于GIST是罕见病，国际新药研发本就相对有限，而绝大多数资源又被美欧所霸占，同时国内药企的新药研发刚刚处于起步阶段，创新药物较少，因此国内治疗GIST新药临床研究在短期内很难有大的突破，唯有期待国内制药企业能够在GIST领域加大投入，为患者带来更多自主创新的1.1类新药，临床医生也才有更多机会开展新药临床试验；同是上市TKI在新领域的开拓同样是国内医生开关注的方向。

困境之二在于基础研究，国内GIST基础研究实力普遍较弱，距离国外先进水平具有较大差距，只能寄希望于以点的突破，带来面的改善；据笔者所知，有希望在国内GIST基础研究取得突破的几位科学家均有美国Flecher实验室长期工作的背景，包括浙江理工大学生命学院的欧文斌教授、中国科学院的王跃祥教授，期待两位科学家能够带领GIST医生开启中国基础研究的破冰之旅；另外，中山大学肿瘤医院的邱海波博士既有Flecher实验室的学习经历，也有丰富的GIST临床诊疗经验，其团队有望成为中国GIST研究取得突破的重要力量！

GIST文献月评最新工作变化

随着月评工作的进展，笔者深感自身能力的不足，读者越是支持，笔者越自觉诚惶诚恐！笔者作为肿瘤内科医生，对外科、基础、影像、病理等领域的研究论文存在先天认知不足，再怎么对不起大学生化与免疫老师也于事无补，此外，即使在药物治疗领域，笔者一家之言在科学认知方面必然会有局限性；再说，过去的一年中，张波、顾国利、高静、刘秀峰等几位好友在月评方面给与了无私的支持，这么长时间了，也没给人家一个名分，笔者深感不安！

因此，在即将到来的新一年GIST Pubmed文献月评工作中，将不再以笔者的名义发表，改为由GIST月评青年学组的名义共同推送，首期工作组成员均是在国内GIST不同领域知名的专家学者，相信我们会发挥自己的专业特长，为关注GIST研究的医生与患者们提供更加全面、更加科学的报道！GIST学习，我们共同在路上！

附：首期GIST月评青年学组名单：

解放军八一医院肿瘤内科

刘秀峰 教授

四川大学华西医院胃肠外科

张波 教授

空军总医院胃肠外科

顾国利 教授

复旦大学肿瘤医院胃外科

周烨 教授

福建协和医院胃肠外科

周永建 教授

中山大学一附院胃肠外科

张信华 教授

上海交通大学仁济医院胃肠外科

汪明 教授

天津肿瘤医院病理科

孙燕教授

北京大学肿瘤医院影像诊断科

唐磊教授

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科

高静副研究员

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科

李健教授

北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科

刘丹博士