患者自主决定权与医生医疗干涉权的博弈研究

患者自主决定权与医生医疗干涉权的博弈研究

温天朗，汤优佳，杨熠，曾兴永，林凤，提童博

【摘要】近年来，医患关系愈来愈紧张，其中患者自主决定权与医生医疗干涉权的博弈是其重要原因之一。这两种权利的博弈主要表现为自主权的膨胀和干涉权的滥用，继而引发了严重的社会问题和伦理问题。凶此，根据我国现有的法律、处理机构等的不足，结合国外对两权博弈的处理，建议通过完善法律对特殊情形的界定、建立第三方机构、创建机制解决两种权利的博弈，兼顾医患双方的权利，改善医患关系。

【关键词】医患关系；患者决定权；干涉权；博弈

【中图分类号】 R-052

【文献标识码】A

DOI:10. 3969／j．issn．1673-5625. 2017. 03. 002

近年来，国内医患纠纷愈来愈多，增长势头迅猛。其主要体现在诊疗常规中医患双方的不信任感，一方面患者由于某些主客观因素往往对医生的诊疗手段或结果产生一定的猜疑及抵触，另一方面医生在传统医疗“家长制”及“父权主义”影响下而对患者产生“绝对权威”。究其根本，实则是患者白主决定权与医生医疗干涉权之间的博弈冲突。为了保护医患双方的合法权益，并有效地缓和医患紧张关系，本文从新的视角，即医学、法学、伦理学方面，探讨平衡患者决定权及医生干涉权之间的博弈。

自主决定权与医疗干涉权之博弈

为了能有效地缓解两权的博弈冲突，有必要先了解其权利内涵以及在现实中的博弈表现。

1.1 权利的内涵

1.1.1患者自主决定权患者自主决定权是指具有完全民事行为能力的患者，在能够理解医生对白己病情的解释和说明，能够认识到白身的实际情况从而做出合理的价值判断时，医生应当尊重患者的决定权，由患者自己做出决定和选择。但在某些特定情形下，患者决定权往往过于膨胀，需要医生行使干涉权对其进行必要的限制。

1.1.2医生医疗干涉权医疗干涉权，在医学伦理学上是指在某些特定的情况下，需要限制患者的自主权利，实现医生的意志，完成对患者应尽的义务和对患者根本权益的负责。当患者的白主决定可能侵害其生命健康时，其决定权应在某些特定情形下得以限制，由医生行使干涉权并作出正确的诊疗决定。但在实际的诊疗活动中医生医疗干涉权的合理有效行使，需要根据具体情形具体分析。

1.2两权博弈的表现

患者的白主决定权与医生的医疗干涉权的行使都是出于对疾病的有效治疗，究其根本是对患者生命健康基本权益的保护。医生干涉权的行使本身是对患者决定权的一种限制，而在一般情况下患者的自主决定权所获得在法律上的优先尊重则限制了医生干涉权的行使。两种权利不平衡便产生博弈冲突，在现实中其主要表现在以下两个方面。

1.2.1患者自主决定权的膨胀在实际的诊疗活动中，冲突往往发生在知情而不同意上，主要表现为医生在诊疗过程中已经尽到告知义务，将病情、诊疗方案及预期后果明确告知患方，患者本人在知情的情况下拒绝诊疗方案，如日本耶和华见证人的拒绝输血案；或在患者由于昏迷等原因无法行使决定权时，其*亲近**属在知情状况下拒绝为患者所实施的诊疗方案，如肖志军拒签事件。在此情况下，医生选择干涉与否便涉及到法律和伦理的问题，特别是在医患关系紧张的今天，患者白主决定权存在膨胀的趋向，医生出于避免“纠纷风险”考虑而迁就患者的决定权，便极易造成不良的后果。

1.2.2 医生医疗干涉权的滥用在某些特殊情形下，医生需要行使干涉权来对患者不合情理或有悖公序良俗之决定进行限制，保证患者的生命健康，但这些“特殊情形”并不能在实际诊疗中得以很好区分。这便会出现医生在无法取得患者同意的情况下行使其干涉权利，或是行使干涉权时有违背患者的白主决定。如有一则案例：患者阿娟去医院做人工流产手术，但术中突发大出血，医生为保患者生命，切除了其子宫，虽然切除前取得了患者家属的同意，但术后患者本人却以白己不知情将医院告上法庭。这无疑属于一种“特殊情形”，但在目前的法律规定下，却是一种医疗干涉权的滥用。其后果既是侵犯了患者的自主决定权，也易引起不必要的医疗纠纷。

解决两权博弈之必要性

2.1 法律规定不足

当前法律并未对医生的医疗干涉范围和所属情形作出明确的界定，导致医生在行使医疗干涉权时应如何保证患者的白主决定权处于模糊状态。虽然我国《侵权责任法>第55条、《执业医师法》第26条以及《医疗机构管理条例》第33条，对医生告知义务和手术前需取得患方同意等作了明文规定，这也是侧面对患者知情后自主决定权利的说明。另外《侵权责任法>第56条规定了在紧急情况下，且不能取得患方同意时，医务人员可在获批后立即实施相应的医疗措施。这无疑也是对医疗干涉权的一种规定。但由于法律并未对干涉权的行使范围作详细规定，在实际的诊疗活动中，医生往往很难把握这种“特定情形”，加之在《侵权责任法》第55条中补充规定，医务人员未尽到相应义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在如今医患关系紧张的大背景下，医生倾向于采取保守性的诊疗方法，选择尊重患者的白主决定，而这种妥协有时又有悖于医学伦理的要求。因此，需要通过专门立法来规定患者白主决定权及医生医疗干涉权的具体行使范围。

2.2现实问题严重

目前，因两权博弈而引发的医疗纠纷比比皆是，例如一无业游民脑出血急需进行手术，但家属拒绝签字，最后患者不治而亡。该案例与肖志军案有相似之处，均为家属拒签而导致必要医疗救助无法进行而使患者死亡的事件。此类事件均为医生的干涉权被患者及其监护人的白主决定权限制之典型，医生遵从患者的自主权，却有违职业道德，使患者的生命健康受到了损害。在周发芝案中，情形与肖志军案极为类似，但由于医生及相关机构干涉，及时对孕妇进行剖宫产，使得母子的生命安全得以保障。相似的医疗事件不同的医疗结果，这充分说明了医生与患方的白主权进行博弈，并最终准确行使干涉权的必要性。

但在某些特殊情况下时，医生无论是出于伦理还是道德，都很难准确判断是应该行使医疗干涉权还是尊重患者的白主决定权，这也易导致患者因无法及时就医而遭到人身损害甚至丧失性命，例如77岁的王某因肺癌入院后医生提出了治疗方案，患者为妻子考虑而拒绝治疗，但妻子却恳请医生为其治疗。在这种情况下，医生是否该进行医疗干涉，又该如何进行干涉呢，此时更加明确的情形界定就显得尤为重要，它可以帮助医生明确自己的权利该如何行使，并且协助患者共同寻找最佳的治疗方案。此外，政府卫生行政部门应设置相关机构部门对“特殊情形”下的医疗干涉权的行使进行指导，以减轻医生的压力，缓解医患矛盾。

域外经验

在我国，患者自主决定权与医生医疗干涉权的博弈冲突引发了许多医疗和伦理问题，需要借鉴国外处理类似问题的先进经验，结合本国国情的基础上，制定出最合理的解决措施和方案。

3.1 两权立法的域外经验

3.1.1患者自主决定权英国、加拿大、日本、德国等国通过判例，制定保护患者权益的专门法，明确规定了患者对白己的身体享有决定权。如美国的<患者自我决定法》，日本的《患者权利法纲要》等。此外，英国《精神能力法》明确限制患者不享有自主权的情形，并结合法院认定的患者无权利的其他情形，使医生准确行使干涉权。

3.1.2医生医疗干涉权在美国，遇到紧急情形时，患者的治疗决定权掌握在医生手中。根据法律规定，可由3个以上主治医生会诊后对需要救治的患者实施诊疗措施，且只需把患者的病情和救治措施告知家属即可。如果在紧急情况下，因家属拒绝治疗方案而导致患者失去生命的，由医院和患方共同承担责任，甚至会受到联邦政府的上诉。英国的伯勒姆标准在保障患者利益的同时，承认医生作为重要的建议人与裁量者的地位，这使医生的决定权得到法律保护。

3.2 两权博弈的域外处理

当患者白主决定权与医生医疗干涉权冲突时，欧美等国通过建立相关组织机构来平衡两权博弈。

在德国，处理医疗纠纷主要有3种机制：当事人之间的对话协商、调解和仲裁机构的处理及法院诉讼。其中调解和仲裁机构是德国设立的专门负责医患双方权利冲突庭外解决的一个机构，其避免了医患双方在法院的面对面冲突，有助于构建和谐的医患关系。

医师白助组织( MPS)是由英国设立的为保护医生的医疗干涉权，同时让患者维护自身权益，是在医患双方冲突导致医患矛盾后的非营利性第三方组织。MPS将所收取会员会费用于聘请专业律师和医学顾问以处理医疗案件。其中中国香港、南非、新西兰以及新加坡等多地都为MPS的会员。

3.3 国外医患双方信息对称机制

美国建立了各种由于医患双方信息不对等造成冲突的缓解机制，如医院将患者的权利整理成册，方便各类病人阅读参考，这对于维护病*权人**利、提供管理效率、减少冲突极具意义。此外，院方还将医生的专业沟通作为重要指标，如要求医务人员在患者人院时向病人及家属说明其拥有权利并解释相关规定。这都有助于促进医患之间的信息交流。

博弈的解决

在参考国外处理两权博弈问题的具体措施的基础上，结合我国当前政策及法律背景，可通过如下措施来平衡决定权与干涉权的博弈，有效缓和医患矛盾。

4.1 界定特殊情形

将患者白主决定能力的考察与特定的事件和时间点联系起来。人们在面临疾病等重大的应激时，其精神状态往往会发生较大变化，而难以做出正确决定。因此，应参考英国，对患者不能行使白主决定权的情形进行限定。除了失去意识、智力障碍、年纪太小和无法沟通交流这些比较典型的情形外，法院还应该认定一些特定的情况，如患者在受到他人影响或因短暂的恐惧丧失正确意识能力等情形。目前，我国尚缺乏根据特定事件和时间点来认定民事行为能力的依据和途径，可借鉴国外做法，加强立法，科学评价一个人的决定能力。因此，相关机构需进一步完善法律，明确界定特殊情形，规定患者决权和医生干涉权的内容及行使边界，区分患者决定及家属决定，明确列举能够事先预见的某些可不经患者或家属同意而进行治疗的情形。

4.2 建立第三方处置机构

目前，在我国法律对患者决定权的性质及相关权利衡量没有做出明确规定的情况下，可通过建立第三方机构，如医事法院、医学及伦理学专家委员会来对紧急情况下患者的决定能力进行认定，据此实施的医疗行为若无过失则不承担法律责任，这是许多发达国家普遍采用的做法。在美国，当法律规定不明确、同一顺位家属有严重冲突、无家属以及涉及权利滥用和利益冲突等问题时，法院会介入并认定相关各方权利与义务口。在日本，医师协会和保险协会设置由各科专门医生组成的论证委员会和医生赔偿责任保险处理办公室，负责处理医疗纠纷案件，提出解决医疗纠纷的合理化建议阳。当前，我国也可建立由医学、法学、伦理学等方面专家组成的专家委员会，对于“特殊情形”下，需取得患者知情同意而进行的治疗程序进行认定。

4.3 医院建立沟通机制

在实际的医疗过程中，单靠法律条文的规定以及外部机构的认定还不足以确保自主决定权与医疗干涉权的正确行使，需要靠医院内部制定相关机制。首先，医院要督促医生正确落实告知义务，加强对医生的教育与培训，促使医生在与患者沟通时，能将专业术语通过通俗形象的表达让患者得以理解，帮助患者消除疑虑与不安，自主做出正确的决定；其次，医院可以将医生告知义务落实的情况与其绩效挂钩，可在知情同意书中加入对医生解释病情及治疗方案满意程度、理解程度等评价的相关条款，以促使医患双方能在事前通过有效沟通达成共识；再者，对于并不是急诊手术的患者，护士可以在其住院期间对患者及其家属进行有关手术治疗方面的健康教育，避免患者再做出对自身不利的自主决定。通过有效的沟通机制，可以在事前将患者与医生的意见趋同，医生运用自己的专业知识帮助患者做出对自己最有利的决定，患者也通过深入理解病情而白主做出最正确的决定，这也从源头上规避了两种权利的冲突。