前言：进入冬季，又是脑出血的高发季节，究其原因可能与气温降低人体血压升高、冬季人们普遍缺乏运动、为了取暖而紧闭门窗等有关。一直以来，人们一提到脑出血就害怕，主要是因为脑出血死亡率、致残率均非常高。患者被送到医院后，医生说的最多的是“做好思想准备吧”、“非死即残”、“手术不手术都没希望”等等。关于脑出血后该如何治疗很多患者家属很迷茫， 坚持治疗效果不佳，放弃又不甘心，最后花了很多钱不说，救回来的却是“植物人”，患者没有生存质量，还拖累了家人。今天我将带大家解答脑出血的诊断评估及内科治疗方法。帮助大家更加理智的看待脑出血，并采取行之有效的治疗措施。本文内容涉及的指南是最新版的《中国脑出血诊疗指南2019》。
脑出血的诊断评估与内科治疗
一、 脑出血后的诊断与评估
指南：（1）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT 或MRI 检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A 级证据）。（3）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，*级A**证据）。CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（4）如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。
解读：尽早就诊，尽早进行全面评估接受规范治疗仍然能显著降低脑出血后的死亡率和致残率，因此需要尽早识别出脑出血，如突发晕倒、肢体活动障碍、喷射性呕吐、癫痫发作、失神发作等时应尽快就诊。对怀疑者应尽早行头颅CT检查，排除脑出血后仍怀疑存在脑梗塞时尽早行头颅MRI检查。增强CT中因为造影剂渗透显示出的“点征”（spot sign）往往提示有活动性出血已获公认。怀疑存在脑血管畸形时应在术前进行CTA/CTV/MRA/MRV等检查。使用GCS评分或者GCS-P评分动态评估病情严重程度，以时刻指导预后和调整治疗方案。
从左往右：正常CT、脑肿瘤、脑梗塞、脑出血
二、脑出血后的内科治疗
➤一般治疗
脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
心电监护
➤ 血压管理
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。
解读：脑出血后因为颅内压增高患者血压往往畸高，这时候不能过快的将血压降至正常，应该缓慢降压，维持血压的稳定性非常重要。对于收缩压超过220mmHg的患者目标值是将血压降至160mmHg左右，但不可过快，可在数小时内完成。
脑出血后的血压管理
➤ 血糖管理
血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L 时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
解读：脑出血后人体处于应激状态，往往会导致血糖升高，对于本身存在糖尿病的患者更是会出现血糖畸高，此时入院后应及时查血糖，监护期间每日至少测血糖2-3次，有助于监测血糖，并及时进行治疗。脑出血后往往要禁食水，此时能量的补充应根据公斤体重进行详细计算，补充葡萄糖时应加入胰岛素注射液，对于糖尿病患者一样是安全的，不是糖尿病患者就决不能输注葡萄糖。血糖过低或过高对病情都会有影响，因此需要将血糖控制在一个相对稳定的区间：7.8~10.0 mmol/L。
脑出血后的血糖管理
➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针病因治疗。
解读：脑出血后因颅内压增高，患者往往会立即出现超过39.5℃的中枢性高热，此时使用解热镇痛类退烧药物往往无效，而应该使用物理降温，如擦浴、冰毯冰帽等，必要时可使用中枢性退热药，如冬眠合剂，可降低体温调节中枢的敏感性，进而降低体温。入院三天后的发热则应该考虑感染因素导致的，如肺部感染，此时则应该针对病因进行治疗。
脑出血后的体温管理
➤ 药物治疗
止血药物：rFⅦa治疗脑出血的临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（Ⅰ级推荐，*级A**证据）。氨甲环酸有助于限制血肿体积扩大和降低早期病死率，但长期获益不确定，不推荐无选择性使用（Ⅱ级推荐，*级A**证据）。
其他药物：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
解读：脑出血急性期使用氨甲环酸有助于防止脑出血继续增加。临床中很多“营养神经”的神药不仅奇贵无比，往往却没有任何效果，很多中药更是因为成分功效不明而被西医禁用。近年来关于“神经节苷脂”的不良反应层出不穷，在一片唾骂声中走下神坛。临床中脑出血后合理的脱水药、止血药、血管解痉药和充足的营养支持、有效的抗生素使用（出血并发感染时）已经足够，营养神经不如早期的功能锻炼。
神经节苷脂走下神坛
➤ 病因治疗
（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（Ⅰ级推荐，B级证据）。（2）华法林相关性脑出血患者可考虑将PCC作为FFP的一种替代选择（Ⅱ级推荐，*级A**证据），同时静脉应用维生素K（Ⅰ级推荐，C级证据）。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物（如依达赛珠单抗）（Ⅱ级推荐，C级证据）。（3）不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药相关性脑出血（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（6）对于使用抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗（Ⅰ级推荐，*级A**证据）。
解读：脑出血除了最常见的高血压还有很多原因可以导致，比如血管畸形、瘤卒中、抗凝药的使用、内分泌疾病等。查找病因，针对病因进行治疗是较为缜密的临床诊疗思维。
抗凝药物华法林
➤ 并发症治疗
颅内压增高的处理：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ级推荐，C级证据）。需要脱水降颅压时，应给予甘露醇（Ⅰ级推荐，C级证据）和高渗盐水（Ⅱ级推荐，B级证据）静脉滴注，用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高（Ⅱ级推荐，B级证据）。
解读：过度且不规范的使用甘露醇已经得到医生的正确认识，也出台了相应的甘露醇使用规范，因为大量甘露醇使用患者无法获益。一直以来医生都会推荐使用人血白蛋白进行脱水，但很多医院的药房不给发药，2019版的诊疗规范已经将白蛋白脱水降颅压正式写入，医生和患者家属可放心使用了，“白蛋白（Ⅱ级推荐，B级证据）”。
人血白蛋白
- 痫性发作：
（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，*级A**证据）。（3）疑为痫性发作者应考虑持续脑电图监测（Ⅱ级推荐，B级证据）；如检测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
解读：不建议预防性使用抗癫痫药。出现癫痫发作或脑电图检测出痫样放电应尽早给予抗癫痫药。
癫痫发作
2.深静脉血栓和肺栓塞的防治：
（1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，*级A**证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，*级A**证据）。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），血肿稳定后可考虑发病后1~4 d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT，但应注意出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）当患者出现深静脉血栓或肺动脉栓塞症状时，可使用系统性抗凝治疗或下腔静脉滤器植入（Ⅱ级推荐，C级证据）；合适治疗方案的选择取决于多重因素（出血时间、血肿稳定性、出血原因及全身情况）（Ⅱ级推荐，C级证据）。
解读：长期卧床患者常见下肢深静脉血栓，目前已得到临床医生的足够重视，早期进行肢体被动活动、早期下床活动有助于预防，瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，*级A**证据），弹力袜无用。监测凝血功能和尽早床旁超声检查有助于早期发现血栓。
下肢深静脉血栓形成
医学的灵魂在于“规范”，而所谓规范是放之四海而皆准的，医院无论级别高低，医生也无论职级高低，对于脑出血的治疗应该有规范，必须要规范，因为规范是从多年的临床工作中总结出来的，是经得起检验的，基本的原则和诊疗方案对于不同的脑出血患者应该是普适的，所以，无论临床医生还是患者及患者家属，都应该首先掌握规范，不盲从江湖偏方，不轻信灵丹妙药。当然，每一个特殊的具体的患者还有其特殊性，但这种特殊性往往也是建立在规范之上的，这也是从临床中得出来的。
参考文献：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2019)[J].中华神经科杂志,2019,52(12):994-1005.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.003.
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