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在2016新版的ESMO指南中，对患者分组（适合与不适合）、疾病状态分组（寡转移与转移性疾病）、治疗目标（肿瘤缩小与疾病控制）、治疗手段（可局部治疗与不可局部治疗）等进行了修订。这些变化，是药物发展带来的变化，是外科及局部治疗技术发展带来的革命，是肿瘤医生综合治疗理念和MDT的发展。针对于结直肠癌肝转移，这一转移性结直肠癌治疗的桥头堡，新版指南为我们既往的很多缺乏高级别证据但又符合个体化治疗的诊疗策略，注射了一剂强心针。本期，我们特将指南第三部分《寡转移患者的局部毁损治疗（包括手术）及处理》进行了翻译，以飨读者。欢迎大家批评指正。
刘铭
北京大学肿瘤医院肝胆外一科，
主治医师，
出诊时间：
周四上午
MDT以及肿瘤专家组的作用随着由肿瘤学专家组成的MDT团队定期会面，讨论每位mCRC患者的病例并制定治疗策略，患者的最佳治疗策略得以迅速发展，临床结局也得以改善。一个理想的MDT团队应该包括结直肠外科医生（有腹膜转移处理经验）、专科的肝胆外科医生、胸外科医生（如有必要）、必须要有一个病理科医生以及影像科医生，以及肿瘤内科医生。因为目前局部消融治疗越来越重要，介入科医生和核医学科医生、超声科医生在必要的情况下也应该参与。转移性结直肠癌患者最好能在肿瘤专科医院接受治疗，如果无法实现（就诊于肿瘤专科医院），应当有专人负责维护综合医院与肿瘤专科医院的网络会诊（虚拟MDT）。MDT团队应在可能的情况下将异常患者的具体信息在当地或者国家的登记部门进行登记。许多（观察性）研究发现，经过MDT处理的患者能改善总生存等诊疗结局。
MDT的作用是基于现有的最佳诊疗决策来确定初始检查手段和治疗重点。此外，MDT确定的治疗策略必须贯穿患者治疗全程，根据治疗过程中的信息来调整细化治疗策略（例如，肿瘤对所选治疗的反应），或者评价是否适合进行局部损毁治疗（如二次手术以及LATs，见下）。
对mCRC患者进行MDT讨论，第一步就是明确该患者的肝转移是初始可切除还是初始不可切除，当患者是同时性肝转移或者寡转移，还要考虑原发灶的可切除性，并提出该患者的一线治疗方案。相反，如果该患者是根本无法切除的，MDT后该病例可交由肿瘤内科医生，根据治疗目标（疾病控制、患者生活质量、毒副反应等方面），与患者就不同治疗方案和治疗流程的利弊进行讨论。
寡转移性疾病
寡转移的特征是肿瘤数目和转移部位局限，可以选择局部损毁治疗手段来达到疾病控制的目的，从而改善这部分患者的临床结局。
OMD 的特征一般指转移部位≤2 个（偶尔3个）、总体转移数目≤5 个（偶尔更多），转移主要在内脏器官，偶尔在淋巴结。基本要求如上，其他受累部位包括肝脏、肺、腹膜、淋巴结和卵巢。有其他部位的转移，比方说骨和脑的多发转移，可能也能进行局部损毁的治疗，但由于这些患者预后很差，因此局部毁损治疗仅是为预防即将发生的并发症。这部分患者不应纳入OMD的分类中。反而，如果一个患者有1-2个可切除的肝转移，以及一个单发骨转移，应该被划为OMD，因为对于这些患者，局部毁损治疗可能对预后有益。
因此，OMD患者的治疗策略，是通过手术R0切除（完整切除，切缘干净且没有镜下可见的残存肿瘤细胞）或者局部损毁治疗，将所有肿瘤（原发灶及转移灶）完全损毁，可以是在治疗最初，也可以是经过全身诱导治疗以后。
对于局限于一个器官（最常见是肝脏）或几个器官（最常见腹腔淋巴结和肺）的OMD患者，存在潜在的治愈机会。许多研究表明，这种情况下R0切除所有转移灶，有20-50%的患者能获得长期生存甚至治愈。即便缺乏RCT研究对比手术切除与非手术切除的效果，对于可切除的OMD患者，手术应该是标准的治疗手段。
对于那些累计更多部位或者肿瘤数目更多的OMD患者，比方说：累及原发灶、肝、肺、腹膜、淋巴结、骨、脑、卵巢，转移大于4个器官，手术治疗的价值就有争议了。对于这些患者，手术或许可以帮助他们获得长期生存，但很难治愈。这种情况可以考虑使用局部治疗与全身化疗相结合（作为多手段治疗的一部分），并需要经过仔细的MDT评估。这部分患者的治疗目标是达到长期的疾病控制，尽量延长生存（尽管不是治愈），使转移病灶在不进行持续化疗的前提下获得良好的控制。肝脏局部治疗是目前最应用最完善的LAT手段；然而越来越多局部治疗手段的应用，如SBRT、RFA、腹腔灌注化疗等等，使这部分患者的治疗变得越来越复杂（图1）。而且针对于单发骨转移，胰腺和脑转移，本身治疗病例就很少，也无法形成确定的治疗流程。
根据部位的OMD分组同时影响了治疗策略以及治疗时机。存在肝肺转移的患者的预后显著优于存在其他器官转移患者的预后。实际上，由于肺转移预后显著较好，可选择的适当观察等待，或至少采用顺序治疗的方法。数据显示不同部位的OMD的预后不同，实际上也是肿瘤的分子差异的反应。比方说，存在RAS和BRAF突变的mCRC患者临床结局更差，RAS突变患者更容易出现肺、脑、骨转移。此外，有数据表明，与原发灶相比，不同的转移部位的耐药基因TS的表达水平和RAS突变状况也有差异。
图1：Toolbox of ablative treatments
推荐 10:寡转移性疾病(Oligometastatic Disease,OMD)
•伴有 OMD 的患者，全身治疗是治疗标准，应该作为所有治疗策略的初始
治疗（除外:单发/少数的肝或肺病灶,详见下述）
•根据疾病的局限程度、治疗目标(“越想根治,越应选手术” / 局部/完全控制更加重要)、治疗相关并发症和患者相关因素如合并症及年龄[IV, B]，在“治疗手段工具箱”中挑选最佳的局部治疗方法。
肝转移以及手术切除
对于结直肠癌肝转移（CRLM）患者，手术前应进行“肿瘤学可切除”以及“外科学可切除”的评估，只要有可能，治疗策略上应尽可能选择完整切除。然而，“肿瘤学”或“外科学”可切除标准尚没有（国际）共识。
技术上可切除的标准发展很快，目前共识认为，能够完整切除肿瘤，残余肝体积瘤大于30%或残肝与体重比值大于0.5%就认为是可切除。然而关键在于并不是所有技术上认为是可切除的局限肝脏转移的患者会从手术中获益，大约一半患者会在切除术后3年内出现广泛转移。
“肿瘤学”可切除标准提供了很多预测DFS甚至治愈的预后因素。这些包括：肿瘤数目，肝外转移，以及许多研究中用到的Fong的评分标准。因此，对于一些患者，新辅助化疗可能比直接手术是更好的选择。
在实践中，可以基于“技术”和“肿瘤学”标准将患者进行分组。如图2。根据Adam教授提出的新的系统来评价患者是否适合手术切除。如表2。
图 2
表 2
可切除/不可切除病灶的影像学检查
CT目前常规应用于结直肠癌患者的原发灶分期以及疾病评估。虽然不同中心实践上各有差异，研究证据显示检查结直肠癌肝转移的最佳手段是CT和磁共振成像（MRI）。尽管目前许多团队选择肝脏超声检查病灶，减少由于反复CT检查造成的放射线暴露。对于肝脏局灶病变，CT，超声造影（CEUS）以及MRI都可以使用。对于小于10毫米的病灶，MRI比CT更敏感，特别是使用特殊对比剂的肝胆特异MRI，对于发现病灶的准确性更高。
对于肝外转移病灶或者是结直肠癌手术后的局部复发，CT及PET-CT最常使用。前瞻性的RCT研究评价了对于263名患者，分别使用高质量的CT及PET-CT成像，结果发现只有7.6%的患者最终因为PET-CT的检查结果改变了治疗策略；而另外一项回顾性研究则发现1/3的患者会有预期治疗策略改变，不管是从根治变为姑息还是从姑息变为根治。此外，最近的一项评价PET-CT作用的meta分析发现，PET的结果最终会改变24%患者的治疗方式，PET发现肝外转移的比率为32%。然而，尽管PET能提供额外的信息，尤其对于那些有肝外转移高危风险的患者，目前并没有共识明确哪部分患者能够从PET-CT中获益最大。目前的证据并不推荐所有患者都进行PET-CT。
推荐 11:病变辨别和处理中的影像学
• 影像学检查应该包括首次的一个腹盆腔和胸部 CT 扫描，如果怀疑有转移的患者，取决于转移部位，可选择二次检查，例如超声(超声造影)、MRI 或 PET/CT。超声可能有助于了解肝脏病灶的特性；MRI 则对肝脏、腹膜和盆腔转移灶的发现有帮助；PET/CT 主要用于发现肝外病灶。[V,B]
• 推荐根据患者接受治疗的可行性来进行循序渐进的影像学检查，而不是对所有患者都进行所有的影像学检查。[V,B]
技术上直接可切除的CRLM
对于技术上直接可切除的CRLM患者，治疗目标应该是R0切除为目标的根治性治疗，尽管需要10年的随访才能明确是否治愈。对于这部分患者，需进行影像检查明确肿瘤的性质以及进展程度。
对于“肿瘤学行为较好”（根据多因素判断＞50%机会可能根治，包括长时间的异时性肝转移），以及“适合手术”标准（没有严重肿瘤浸润）的患者，直接手术[R0切除/无瘤状态（NED)]或者围手术期化疗都是可以的。专家组对两种治疗方式没有倾向，因为EPOC报道的5年生存率，在围手术期化疗组以及直接手术组分别达到51%和48%，尽管患者的DFS明显改善。
对于肿瘤技术上较容易切除但是预后不明确或者并不算好，围手术期化疗应该作为治疗手段进行选择。图2。围手术期化疗应包括3个月的术前化疗以及3个月的术后化疗。根据EPOC研究的结果，最佳的治疗方案应选FOLFOX（或者CAPOX）。根据New EPOC的结果，EGFR单抗（西妥昔或帕尼单抗）在这种情况下不应使用。由于没有贝伐珠单抗对这部分患者的研究结果，因此亦不推荐使用。
对于那些技术上较容易切除，但存在1个或者更多不良预后因素的患者，治愈的几率相对较低。并没有一个确定的最佳治疗方案。不管是单纯使用FOLFOX，或者使用较为积极的治疗方案比方说两药加靶向，亦或是FOLFOXIRI联合或不联合贝伐，都可以治疗方案进行选择。
对于那些不管切除难度还是生物学行为均较好的患者，之前没接受过围手术期化疗，那么也没有明确证据支持在术后应用辅助化疗。然而，Kemeny等人的研究提示，对于那些符合预后不良因素标准（FONG CRS评分）的患者能够从术后辅助化疗中获益。然而，专家组的意见是，如果针对转移病灶之前从未接受过化疗，那么建议进行化疗（低级别意见），建议方案选择FOLFOX或者CAPOX，除非患者在6-12月内曾因Ⅱ、Ⅲ期肠癌切除后接受过奥沙利铂为基础的辅助化疗。
推荐 12:围手术期治疗
•应通过可切除的技术标准和预后考量两方面的信息来定义系统性围手术期
治疗的需求[IV,B]
•对于技术上明显可切除且预后特征良好的疾病，围手术期治疗也许不是必须的,有证据显示直接手术切除是合理的[I,C;共识度>75%]
•对于技术上可切除但预后信息不明确或可能预后不良者，应该给予围手术期的联合化疗（FOLFOX 或 CAPOX）[I,B;共识度>75%]
•对于技术上可切除且选择围手术期治疗的适应症是一般预后特征的患者，不应该使用靶向制剂[II,R]
•当预后信息的标准和转移瘤切除性标准都无法清晰定义时，应该考虑围手术期治疗（作为整体治疗策略的一部分）[IV,B]。同时性转移的患者均应被
列入此类情况而进入上述治疗路径。
•对于具有良好肿瘤学预后特征和良好手术切除标准的患者,如果没有接受术
前化疗,那么并没有强烈的证据支持应用术后辅助化疗[II,C],但如果患者具有不好的(肿瘤学或技术)特征,那么就可能从术后辅助化疗中获益[III, B]
•如果患者既往未接受过任何的化疗,那么推荐 FOLFOX 或 CAPOX 辅助化疗（既往刚刚接受过奥沙利铂为基础化疗的患者除外）[IV,B]
•治疗决策应该考虑患者特征和意愿[IV,B]
不可切除CRLM：以转化治疗为治疗目标对于任何一个存在局限性的肝/肺转移的患者，都应该视为存在潜在切除可能，没有确切标准区分哪些病人应进行姑息治疗，那些患者有潜在治愈可能。
进行系统化疗使不可切除mCRC转变为可切除叫做转化治疗，并使用转化治疗的方案将不可切除转移病灶转化为可切除。此外，尽管这部分接受转化治疗的患者接受手术以后的长期生存要比那些初始可切除的患者差，但远优于那些不接受手术治疗的患者。
对于接受转化治疗的患者，对于系统化疗的反应是一个非常强的预后因素，但通常无法预测。随着系统化疗方案有效率的提高，建议接受治疗2月进行第一次可切除性的评价，然后4月再进行一次评价，此时对于大部分患者肿瘤退缩已经达到最大，此时若判断患者哪怕存在很小手术切除机会，也不应放过。然而，由于RECIST标准的局限性，当治疗方案中存在贝伐单抗时，影像科医生应该尤其留意肿瘤的治疗反应和变化。
像我们之前提到的，超过75%的患者会在肝转移切除术后发生复发，主要复发位置在肝脏。对于肝转移，姑息切除没有意义；但其他的损毁治疗方法，包括RFA或者SBRT，是可以使用的，使患者达到无瘤状态。对于那些肝转移解剖位置不佳的患者，也可以使用这些局部治疗方法，以保留足够的肝实质。对于部分肺转移可切除患者，切除以后的5年生存率能达到25%–35%。尽管肺转移的切除研究较少，但建议进行R0切除。
此外有20-30%新诊断的的mCRC患者为同时性肝转移。对于同时性肝转移患者没有标准治疗方法，尽管治疗这些患者要包括两步切除。然而，有时候对于这部分患者手术切除并不是第一选择，他们也需要进行系统化疗。通常情况下对于同时性肝转移患者的治疗应该更加激进，上述提到的术前治疗方案应该推荐使用。
转化治疗
研究发现，初始不可切除的CRLM患者，经过转化治疗变为可切除并接受手术后的长期生存优于单纯化疗，这也使转化性化疗被应用于临床实践。
转化治疗的切除率与肿瘤对化疗的反应相关。但这些相关性可能由于临床试验的年代（近年来随着更加强力化疗方案的出现，转化后切除更加常见于治疗策略之中）、病人选择以及切除标准而产生偏倚。此外，只有少数研究专门探讨转化性化疗作为初始不可切除CRLM患者治疗策略进行的随机、对照试验，因此在这种情况下很难说哪一种方案是最好的治疗方案。
CELIM研究是进行最好的临床试验之一，对于技术上不能手术切除和/或≥5肝转移的患者，分别进行FOLFOX联合西妥昔单抗或FOLFIRI联合西妥昔单抗的治疗，每2个月进行一次评估。在所有患者中，肿瘤缓解率（RR）达到了62%，在KRAS基因外显子2野生型的患者中，RR达到70%。令人鼓舞的是，两组患者共有33%最终获得了R0切除。然而，因为这项试验涉及随机的两种不同的化疗方案联合西妥昔单抗，因此并不能得到两种化疗药物或者两种不同方案的差异的结论。
更重要的是，针对不可切除患者的两项随机的Ⅱ期临床试验显示，治疗强度的增加能导致缓解率增加，随之引起R0切除率增加，并因此改善患者的预后。第一项是来自中国的前瞻性、随机的试验，入组138例KRAS基因外显子2野生型且转移局限于肝脏的患者，研究发现西妥昔单抗联合化疗（FOLFIRI/mFOLFOX6）组，RR增加，R0切除率升高。增加西妥昔组有20例患者（29%）、单纯化疗组有9例（13%）患者转化为可切除，最终，西妥昔单抗组有18例患者（26%）、单纯化疗组有5例（7%）接受了R0切除。很明显不管在哪一组，接受手术切除以后长期生存显著优于那些没有接受切除的患者，中位生存期分别为46.4月 vs 25.7月 （西妥昔组，接受手术vs 未接受手术P = 0.007）以及36.0月 vs 19.6月（单纯化疗组，接受手术vs 未接受手术P = 0.004）。第二个是OLIVIA研究，这是一项欧洲多国、开放的Ⅱ期研究，入组的是不可切除的肝转移患者，随机分为两组，一组接受贝伐单抗联合FOLFOXIRI（41人），一组接受贝伐单抗联合mFOLFOX6（39人）。两组切除率分别为61%和49%，R0切除率为49%和23%，相应的反应率（RRs）分别为81%和62%。该研究表明，对于初始不可切除的CLM患者，与mFOLFOX6联合贝伐单抗相比，FOLFOXIRI联合贝伐单抗能获得更高的反应率和切除率。但是，由于两组患者均使用贝伐单抗，治疗强度的不同是由所联合的化疗带来的，而单用FOLFOXIRI也能获得很高的RR，所以，贝伐单抗的价值仍不清楚。另外，综合这些研究中的其他数据可以清楚地发现，RAS野生型患者，FOLFOX和FOLFIRI联合EGFR*制剂抑**也是有效的，而FOLFOXIRI联合或不联合贝伐单抗优于相应的FOLFOX和FOLFIRI，且不受RAS和BRAF突变状态的影响。
还有一些涉及RR（尤其是仅有肝转移的患者）和相应R0切除率的回顾性分析提供了一些其他信息，需要谨慎看待。但确定的是，RRs越高的方案获益越大，R0切除率越高。因此，对RAS野生型患者，标准治疗应使用CRYSTAL、PRIME和OPUS研究中的标准化疗方案联合EGFR单克隆抗体而非单纯化疗，以及FOLFOXIRI联合贝伐而非mFOLFOX6两药联合贝伐。而且，FIRE-3和CALGB的研究数据也表明，RAS野生型患者使用两药联合西妥昔单抗能获得更高的RRs，虽然并没有转化成更高的切除率。
其他评效指标的作用
早期肿瘤退缩（ETS）和肿瘤缓解深度（DpR）是两个新兴指标，既能评价疗效，也能预测mCRC患者的长期生存，尤其是对接受EGFR受体治疗的患者，最近有数据表明，与两药联合贝伐相比，这两个指标对三药联合贝伐有更好的预测作用。在研究治疗强度的试验中发现，强度越大，DpR和ETS越高，RR越高。FIRE-3和PEAK研究发现，与联合贝伐单抗的方案相比，联合EGFR*制剂抑**（分别联合西妥昔单抗和帕尼单抗）者DpR和ETS更高。
术前化疗的病理反应率也有很强的预测作用，并可在今后的治疗决策中作为一个分层因素。但目前为止，尚没有关于病理反应率的前瞻性随机对照数据，因此，病理反应率还不能用来制定临床决策。
对于接受围手术期治疗的交界可切除患者，大约12-16周时会达到最大反应（FIRE-3的DpR分析）。根据专家共识意见，术前术后总的治疗疗程不超过6个月。
转化治疗及手术后进行持续全身治疗的作用还不清楚。术后是否应该继续单抗治疗也还不清楚。小样本研究表明，动脉内化疗和化疗栓塞能获得高RRs和高R0切除率，可用于较大肿瘤的缩瘤转化并手术切除，但CRC肝转移进行化疗栓塞还处于探索阶段。
推荐意见13：转化治疗
• 对潜在可切除患者（以转化为目的），推荐首选客观反应率高、肿瘤退缩快的方案。
• 目前还不能确定哪种是最佳的联合方案，因为专门研究这个问题的试验太少。
• RAS野生型患者，选择双药联合抗EGFR抗体似乎能带来最佳获益/风险比，但也可选择FOLFOXIRI联合贝伐单抗，其次可考虑双药联合贝伐单抗
• RAS突变型患者，选择双药联合贝伐单抗或FOLFOXIRI联合贝伐单抗
• 可切除患者一定要注意及时评效，避免过度治疗，大部分患者治疗12-16周即已达到最大反应。
不常见/不利的转移部位及消融治疗联合或不联合手术的作用
转移部位和数目都有限、又不属于局限CLM的患者，应视作寡转移，建议根据图3给出的标准治疗方法进行治疗。
这些患者可以进行局部消融治疗，如射频消融、冷冻消融，也可以进行精确放疗（SBRT）、化疗栓塞。
应根据以下条件在消融治疗“工具箱”（图3）中选择最佳手段：
• 转移灶大小和位置——据此选择最佳治疗方法；
• 能获得的局部控制率（局部控制好者可选择手术而非其他）；
• 治疗带来的创伤；
• 非肿瘤相关的预后考量以及患者因素、患者意愿等；
• 对该消融治疗方法的使用经验；
• 患者的体质、预期生存的考虑。
在开始全身治疗并获得最佳反应前，应在MDT决策中考虑到所有这些因素，选择出最佳的“与状况适应”的治疗策略。
寡转移患者（非根治目的）局部和消融治疗
消融治疗的目标是mCRC患者一个相对较新的观念，是试图通过局部和消融治疗工具箱中的最佳手段，联合全身治疗，消灭所有可见病灶。由于转移灶位置不佳、累及器官多，而且与手术切除相比，局部消融治疗有局限性，所以这部分患者的预后普遍较差，该策略的总体目标并非是治愈。
然而，将可见病灶完全消融后，可以容许暂停标准的全身治疗和护理，并可能带来一段时间的（相对）无病生存期或无复发生存期。CLOCC研究是一项提前终止的Ⅱ期随机对照研究，它表明，对不可切除的肝转移患者，手术和RFA联合全身治疗可能带来OS的明显提高。
推荐意见14：消融技术
• 尽管缺乏更多的前瞻性数据，对适当的患者仍应继续进行并评估这种战略性治疗方法。
局部消融治疗工具箱
除肿瘤位置外，对工具箱中各种方法的使用最重要的鉴别是能量给予的类型。目前的技术包括受肿瘤大小限制的有创热消融（如射频消融及其他），针对孤立病灶的适形放疗技术，化疗栓塞或钇标记的微球放疗栓塞，后两种主要限于弥漫性CLM的肝内治疗。
热消融
由于固有的3cm限制，进展期CLM患者常常无法进行RFA等热消融治疗。但在Ⅱ期研究CLOCC试验中（化疗联合或不联合RFA），CLM患者进行RFA联合外科切除，PFS和OS都得到了改善。大量数据表明，CLM患者热消融联合手术是可行的，这即可通过分期实现，也可以超声引导下术中进行。
CRC肺转移进行热消融也已证明是有效的。有报道，肺转移进行RFA的1年控制率可达到88%-92%，3年控制率为77%。死亡率和重大并发症发生率可低至1%，而1级和2级并发症为33%。然而，近期一项对4项RFA研究和23项外科切除研究的荟萃分析表明，尽管多数证据支持手术是最有效的治疗选择，但目前关于CRC肺转移的数据还不足以就手术和RFA的应用得出确定结论。
立体定向放疗
有报道表明，CLM高度适形大分割放疗（例如立体定向放疗，高剂量率近距离放射治疗）能获得高局部控制率。复发风险主要取决于肿瘤大小和给予的剂量。
SBRT和高剂量率近距离照射与RFA效果类似，根据肿瘤大小，12个月的局部控制率超过80%。而且，虽然2级毒性反应高达70%，但尚未发生≥3级的毒性。支持SBRT应用于肝脏的数据越来越多，有5篇回顾性研究，还有8篇前瞻性应用SBRT治疗不同原发灶肝转移的研究。SBRT还成功用于不可切除的内脏肺转移、肝转移患者。SBRT治疗周期短、无需恢复期、利于整体毒性控制，前瞻性试验将会验证哪些人群最能从中获益。SBRT与全身治疗联合应用也应该进行前瞻性研究。
推荐意见15：局部消融技术
• 对于仅有肝转移且不可切除的患者或寡转移患者，可以考虑局部消融治疗，比如热消融或高度适形大分割放疗（例如立体定向放疗，高剂量率近距离放射治疗）。应由MDT依据其治疗经验、肿瘤特征及患者意愿制定决策。
• 仅有肺转移或寡转移者，如果由于存在合并症、需要大范围肺叶切除或其他原因不适合手术，应考虑高度适形大分割放疗或热消融。
• 对不能进行手术或其他消融治疗的结直肠癌肝或肺寡转移患者，SBRT是安全、可行的选择之一。
• RFA可作为手术的辅助治疗，用来去除所有可见的转移灶。
化疗栓塞
至今为止，CRC肝转移进行化疗栓塞的数据大多数是各种治疗情况下的观察性研究。一项Ⅱ期研究发现，既往接受过治疗的患者接受伊立替康药物洗脱微球治疗比接受全身化疗获益，但既往接受过静脉伊立替康的患者能否从经动脉进行伊立替康治疗中获益还不得而知。目前有多项关于化疗药物微球的研究正在进行，既有与全身治疗联合使用的，也有在新辅助治疗中应用的。
放疗栓塞
放疗栓塞（选择性内照射治疗，SIRT）是指向肝动脉中注入含有钇-90的树脂或玻璃微球，主要通过局部放射起到治疗作用的一种方法。
一项小样本Ⅲ期研究表明，对于仅有肝转移、现有化疗失败的患者，使用钇-90树脂微球进行放疗栓塞，能延长肝转移的疾病进展时间。
近期的一项Ⅲ期随机研究中，将树脂微球进行SIRT作为一线化疗的辅助治疗，但未能体现出PFS获益（第一研究终点），OS结果仍然未知（SIRFLOX研究）。但是，接受化疗联合放疗栓塞的患者肝脏进展时间有所延长（可能是相对的）。该试验中，约有45%患者在原发肿瘤处，40%患者有肝外转移，这提示我们仅有肝转移的患者最能从放疗栓塞中获益。
对于潜在可切除，但残余肝体积不足的患者，使用钇-90微球也是一个选择。一项对比钇-90微球和门静脉栓塞的配对分析表明，使用钇-90栓塞对侧并同时治疗同侧肿瘤，对于对侧肝脏增生更有利，这种差异虽然很小，但仍然有统计学差异。
推荐意见16：栓塞
• 对于仅有肝转移、现有化疗失败的患者
• 应考虑钇-90微球放疗栓塞
• 也可考虑化疗栓塞
• CLM患者早线治疗中使用放疗栓塞（和化疗栓塞）作为巩固治疗可能很有趣，但应局限于临床试验。
腹膜转移患者的减瘤手术及腹腔热灌注化疗（HIPEC）
对于部分合并腹膜转移的患者，在有经验的中心（基于该手术相对较高的并发症发生率）进行完全减瘤术及HIPEC有可能延长生存。这种综合治疗的疗效取决于腹膜播散的范围，并可应用腹膜癌指数进行评分，该评分也是一个主要预后因素。下段回肠受累是预后不良的因素。腹膜转移负荷较小（一般推荐PCI＜12分＝且没有其他全身转移的患者，减瘤手术最为有效。随着CRC患者进行HIPEC规范治疗的推荐意见及HIPEC使用奥沙利铂还是丝裂霉素C的评估，减瘤手术和HIPEC即将被认作结直肠癌腹膜转移患者的标准治疗方法。
推荐意见17：减瘤手术和HIPEC
• 局限性腹膜转移患者，在HIPEC经验非常丰富的中心可以考虑进行完全减瘤术及HIPEC。