来源：李青科普
作者：天津市泰达医院 李青
这是一个同行的咨询：
李老师，今天收治一个肾小球肾炎引起尿毒症合并脑梗高血压的患者，老年女性，69岁，血压190/100mmHg，给予苯磺酸氨氯地平10毫克，血压还是这么高，不知道还应该加点什么药？ACEI或者ARB是否可以用，已经透析十余年了。
我告诉他，可以使用，而且必需使用。
肾脏病与高血压
肾脏受到各种损伤刺激后，就会分泌一种物质叫肾素，肾素是一种酶，如同一把钥匙，随即打开了“魔鬼之门”，释放出了一个“魔鬼”，叫血管紧张素II。
过量的血管紧张素II可以引起血管收缩，血压升高，也能导致动脉粥样硬化、肾小球硬化、心肌硬化等，和心肾损害的罪魁祸首，把它说成是“恶魔”一点都不为过。
所以说，肾脏病人大多会出现高血压，高血压也是肾脏病的一个主要症状，比如说，蛋白尿、血尿、高血压就是肾炎的表现。
此外，高血压又反过来加重肾损害。血压越高，肾功能下降越快，有一个统计，如果收缩压持续高于180mmHg，不出10年，就会发生严重的肾衰竭。
肾脏病和高血压就像一对“连体婴儿”，分也分不开。
而控制高血压，就可以治疗肾脏病，减轻肾损害。
降压治疗是慢性肾脏病的一个主要治疗措施，无论什么原因的肾脏病，都应该严格的控制血压，而且应该贯穿始终。
此外，控制血压，还可以避免因为肾性高血压导致的心、脑损害。
选择什么降压药？
既然血管紧张素II是一个“恶魔”，那把恶魔关进笼子里就能够减少其危害。
有两类药可以把恶魔关进笼子里。
一类是血管紧张素转换酶*制剂抑**，英文简称ACEI，通过抑制血管紧张素转换酶，来减少血管紧张素II的生成。由于这一类药都带有普利二字，所以称普利类降压药，包括贝那普利、培哚普利、卡托普利、赖诺普利、福辛普利、雷米普利等。
另一类是血管紧张素受体阻断剂，英文简称ARB，通过阻断血管紧张素II受体来阻断血管紧张素II“实施破坏”。由于这一类药都带有沙坦二字，所以称沙坦类降压药，包括缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等。
这两类药异曲同工，都能把血管紧张素II“关进笼子里”，除了降压作用之外，都有预防动脉硬化和心、肾保护作用。
此外，肾脏的肾小球如同一个“水池子”，有“入口”，也有“出口”。普利类和沙坦类降压药对肾小球出口动脉的扩张作用强于入口动脉，所以可以降低肾小球球内压，减少蛋白尿和肾脏保护。
也就是说，普利类和沙坦类降压药都具有降压、降尿蛋白和肾脏保护作用，是各种肾脏病降压的首选用药。对某些肾脏病，比如IgA肾病、糖尿病肾病等，只要有蛋白尿，即使血压不高，也要使用这两类药发挥降尿蛋白作用。
除了慢性肾脏病首选普利类和沙坦类降压药外，中青年高血压，高血压合并糖尿病、合并心脏病等，也首选使用。
不过，这两类药不能合用，用沙坦不能用普利，用普利不能用沙坦。
慢性肾脏病使用普利类和沙坦类降压药有禁忌吗？
所谓“成也萧何，败也萧何”，正是因为普利类和沙坦类降压药对肾小球出入口动脉的不同作用，某些情况下也可能导致肾小球灌注不足，结果可能引起血肌酐升高和高血钾。幸运的是，这种情况并不常发生。
早些年认为，当血肌酐超过265µmol/L时，禁用普利类降压药；当血肌酐超过350µmol/L时，禁用沙坦类降压药。
不过，经过后来大量的研究观察，发现这有点“惊弓之鸟”了，根本没有那么可怕。
研究发现，只有在某些情况下，才出现血肌酐升高或者高血钾，比如双侧肾动脉狭窄，脱水、失血导致的低血压等。不是这些情况，很少发生血肌酐升高和高血钾，所以现在已经没有这个界限了。
那血肌酐升高的患者能不能用这两类药呢？怎么使用？
首次使用普利类或者沙坦类降压药，如果血肌酐值升高了：
1. 没有超过肌酐基础值的30%，请继续使用。比如说，用药前血肌酐200µmol/L，用药后没有超过260µmol/L，请继续使用；
2. 如果升高超过基础值的30%，要减少剂量，同时筛查有没有其他原因；
3. 如果升高超过基础值的50%，那就坚决停药。
肾小球滤过率小于30ml/min的患者，也可以用，但要慎重，用药初期应该密切观察血肌酐和血钾的变化。
不过，出现下列情况，应禁止使用普利类和沙坦类降压药：
1. 妊娠；
2. 不能耐受的干咳；
3. 双侧肾动脉狭窄；
4. 血钾升高超过6.5mmol/L。
回过头来，说说文章开头的那位患者。
这位患者早已经开始血液透析，肾脏的功能早已经被取代了，既谈不上肾脏保护，也没有血肌酐升高和血钾升高的顾虑，所以完全可以放开使用普利类或者沙坦类降压药，而且应该大剂量使用。
一般来说，开始血液透析后，会进一步加重肾脏缺血，血管紧张素II的分泌会进一步增加，高血压会更加严重。
而半数尿毒症病人不是死于尿毒症本身，而是死于心衰、心梗、脑梗、脑出血等心脑血管疾病，高血压是罪魁祸首。所以，尿毒症病人控制血压非常重要，甚至和血液透析一样重要。
这位病人就是发生了脑梗，所以当务之急就是控制血压，减少心血管并发症。建议在原来苯磺酸氨氯地平的基础上，加用沙坦类降压药，而且这两类药都可以加倍，同时还可以加用β受体阻断剂或者α受体阻断剂。总之，将血压控制在130/80mmHg或者140/90mmHg以下。
为什么不建议加用普利类降压药呢？因为普利类降压药在血液透析时会被清除，但福辛普利和贝那普利除外。
