
民工早上起床后,准备上班过程中,无人亲眼所其是否受到意外伤害,经抢救无效去世。某保公司以未发现其遭受意外伤害为由拒赔,看一审、二审、再审法院怎么判?

案件回顾:
2020年6月初,王某(化名)入职某建筑劳务公司,从事焊工工作,并担任工友班组长。王某与工友吃住均在未完工的封闭工地。
2020年6月25日(端午节)早上7时许,王某起床,做饭,准备劳动用工工具,查看当日天气等预备性工作。8日许,王某被同寝室工友李某发现,整个人横躺在工地宿舍,口吐白沫、呼吸急促,抽搐。李某随即叫醒,同寝室张某等人,并立即拔120,将王某送往当地附某医疗抢救,经抢救无效,当日傍晚19时左右死亡。经抢救医院出具《居民死亡医学证明(推断)书》,载明王某死亡原因为:呼吸心跳骤停。

王某生前工地

环境恶劣的地下民工宿舍
2020年7月1日,王某家属王小某与建筑劳务公司协商赔偿未果,此时才得知,某建筑劳务公司已为在建项目工地民工在云司保险公司购买了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险(2019)版》。保险金额为40万元。事发后,某劳务公司老总汪某未在第一时间向保险公司出险报案,仅向保险公司保险销售人员电话询问了,该情况是否可申请理赔。保险公司工作人员回复,不予理赔,也未派遣任何保险公司查勘人员出现场调查。
2020年7月20日,在王某家属多次要求查明事故原因的情况下,某建筑劳务公司汪总才正式向保险公司报案,保险公司拒绝理赔。
2020年7月28日,在王某家属求助无门、无人理会的情况下,经委托律师,并委托专业法医鉴定机构对一直冷冻储存的王某的尸体进行死因鉴定。但因夏季高温,时间太久,即便尸体经专业冷冻保存,也出现了尸体高度腐败的情况,无法查明死因。经法医解剖,鉴定意见为:王某符合脑出血死亡,不排除外伤所致,75%以上为外力所致,无法查明具体死亡原因。
经多次与保险险公司协商理赔无果,王小某将云司保险公司诉至法院,要求保险公司赔偿保险金、抢救医疗费及尸检鉴定费共计:421534.6元。
一审:
王某不明原因死亡,不能排除“意外”死亡,依法支持王小某要求支付赔偿金诉讼请求。
某建筑劳务公司在云司保险公司为涉案工程购买了建筑施工人员团体意外伤害保险,是双方的真实意思表,双方建立了合法有效的保险合同关系。应当按照合同约定全面履行各自义务。本案主要争议焦点为:云司保险公司是否应向王小某支付因王某死亡的保险金。
根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的。保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任或者给保保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”
在本案中,涉案保险合同也有类似保险事故通知的约定。本案中,某建筑劳务公司汪总已于事故发生后,当天即向保险公司工作人员打电话告知了王某在工地死亡的事宜。虽然云司保险公司工作人员称汪某只是电话询问王某的死亡是否符合理赔条件,但无论是某建筑劳务公司还是作为原告的王小某,作为一般主体,不能苛求其对于王某的死因直接作出清晰准确的认知。而云司保险公司作为从事保险工作的专业机构,在其面临将有可能承担赔偿责任的情况下,应当及时对王某的死亡原因等进行调查处理。
因此,云司保险公司从汪某的通知中已经“知道或应当知道保险事故发生”的情形。保险公司未及时通知王某家属保存尸体进行死因查明,也未积极处理并查找王某的死亡原因,其行为存在过错,应承担举证不能的后果。在王某已提交专业的鉴定机构出具的尸检报告,该尸检报告能初步证明王某的死亡原因为非正常死亡,在未及时尸检确认王某死因的责任不能归责于家属王小某,不能排除王某系“意外”死亡的情况下,云司保险公司应当承担赔偿保险金的责任。
一审,判决云司保险公司支付保险金421534.6。
保险公司不服,提起上诉。
二审:
二审认为王某未完成死亡原因的举证义务
二审法院认为:一、《中华人民共和国保险法》第二十一条,虽明确约定了投保人、被保险人或受益人在保险事故发生后的通知义务,保险人通过其它途径知道保险事故发生,可免除投保人,被保险人或者受益人通知义务,但并未明确保险事故性质,原因、损失的举证责任问题,亦并未明确保险对保险事故性质、原因、损失的调查义务。二、王某送医时,身体并没有明显外伤。三、根据《中华人民共和国保险法》第二十二条:保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料“,因此,王小某未提供证据证明王某在从事建筑施工相关工作中遭受意外伤害死亡的相关证据。因此,二审撤销一审判决,驳回王小某的全部诉讼请求。
再审:
二审判决对王某死因不明时,举证责任分配不当,依法撤销二审,维持一审判
二审判决后,王小某不服,并依法向二审法院提出再审申请,经二审法院院长提交审委会讨论,认为本案二审判决确有错误,并依法决定再审。
再审法院认为:一、本案虽无证据证明王某身前遭受了安全生产事故或发生了其他有人目睹的意外伤害,但根据法医鉴定意:不排除王某曾受到无人发现的意外伤害,而云司保险公司也无证据证明王某不是意外伤害所致,因此王某死因不明。
二、人民法院应当依据证明能力和保险人是否尽到告知义务等事实,公平分配举证责任。本案而言,受益人已完成王某系意外伤害的初步举证义务,而保险公司应承担王某系疾病,非意外伤害死亡的举证责任。并明确《中华人民共和国保险法》第二十二条规定的受益人对保险事故的性质、原因、损失程度的证明,并非承担全部的举证责任。要求王小某证证明王某生前因受到无人发现的意外伤害而身故是不现实的。
三、王小某在王某死亡时并不知道某建筑劳务公司为王某购买了团体意外伤害保险,其作为普通人也不知道及时尸检的重要性,而具有专业保险知识的云司保险公司对保险事故享有调查的权利和义务,应当对保险事故的原因和性质承担告知义务和举证证明责任。因此,云司保险公司在知道及应当知道保险事故发生的情况下,未履行协助、指导家属查明王某的死亡原因的义务,存在过错。
最终,撤销二审判决,维持一审判决,判决云司保险公司赔偿王某保险金共计421534.6元。
律讲:本案案发生时间,地点环境特殊,要求死者家属远隔千里,在人生地不熟的他乡,承受丧失家人之痛,身处困境时仍能开启上帝视角,随时保持头脑清醒,能够冷静、专业的处理协商赔偿、保险报案、专业尸检问题、证据收集、法律诉讼等合理、合法的采取维权措施是不现实及不合理的。而作为具有专业性、专业法务团队、足够人力物的保险公司,对王某来说或对于我们普通百姓来说,就是一只巨禽猛兽。

黑暗的地下宿舍
当然,身处法治社会的我们,在遇到不公,观点不一时,家属仍能选择相信法律,在同一法院已经错误判决后,仍对该法院保持信心,选择继续合法申诉,并未采取哄闹、*访上**等过激方式维权也难能可贵。同时,对二审法院能够依法纠正错案的做法,也是值得肯定的。我们相信“努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义”不是一句口号。
后记:本案保险合同纠纷尘埃落定之时,也给我们留下一个问号,王某在工地不明原因的死因,是否能认定为工伤呢?
维权路漫漫,唯有坚定信念,继续前行!
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